踝关节骨折的X线诊断

panyunbo 2016-07-19

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本文原载于《中华全科医师杂志》2015年第3期

踝关节骨折是一种常见的运动损伤，其发生与年龄和性别有关，有研究显示老年女性易发生踝关节骨折。踝关节骨折常并发韧带损伤、下胫腓联合分离，致使踝穴正常解剖遭到破坏，关节失稳。踝关节损伤致残率较高，如不正确治疗，患者易并发关节松弛、继发软骨损伤、滑膜炎及创伤性骨关节炎，并且发生再次损伤的几率是正确治疗的3-4倍[2-4]。诊断及治疗主要依据X线正侧位平片检查，尤其在基层医院，所以正确的投照及准确的解读对患者的诊治至关重要。

一、踝关节正常解剖

踝关节由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成）、距骨（位于踝穴中间）及其周围的韧带组成。踝关节的内侧部分由胫骨直接延续的内踝及强韧的三角韧带组成。踝关节内侧间隙通常≤4 mm，并且与胫距间隙相等，当内侧间隙>6 mm时提示三角韧带断裂。踝关节的外侧是由腓骨、下胫腓联合以及外侧韧带构成，腓骨无承重功能，仅仅作为弹性的外侧支撑。踝关节外侧间隙通常在胫骨远端关节面上方25px水平测量腓骨内侧面到胫骨后方外侧面的距离，其正常值因为位置的不同变化较大，但通常< 5.5="">．异常增宽表明存在下胫腓联合断裂。下胫腓联合是胫腓骨下端的韧带连接，由胫骨远端关节面水平的胫腓前韧带．胫腓后韧带、横韧带和骨间韧带组成。后踝是胫骨远端关节面顶部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又称第三踝。踝关节前方较薄弱，有伸肌腱加强，临床上称胫骨前缘为前踝。

二、X线投照体位

踝关节损伤后基本的X线检查包括前后位、侧位及踝穴位。在常规前后位上，腓骨下端与胫骨前结节重叠，其重叠影不小于同一水平腓骨宽度的1/3，踝关节外侧间隙显示不清。踝穴位是前后位的改良位，投照时足尖内旋至外、内踝位于同一高度，通常为150~ 250，中心线对准内外踝连线中点垂直射入，这一体位可同时显示踝关节内、外侧间隙。在踝关节侧位像上，因为腓骨位置相对靠后，标准的侧位像腓骨应该重叠投影在胫骨远端后部。由于后踝的骨折线通常与标准侧位的X线束方向平行，使后踝骨折得以显示。但是如果因为疼痛，检查者不敢转动患者踝关节到标准的侧位，腓骨的影像将重叠于胫骨中间，此错误体位造成后踝骨折线显示不清，也是后踝骨折经常会被漏诊的原因之一。

踝关节骨骼和韧带在轴面上可以看作是一个环，若该环单处受损或两处及以上损伤修复后但仍存留一处损伤，则仍能保持稳定，但当有两处及以上受损时，则不能保持稳定，可能造成脱位。许多情况下，踝关节骨折和韧带断裂是一并发生的，此时轴平面上将为不稳定的环。由于韧带断裂在X线上不可见，给踝关节骨折关节稳定程度的判断带来困难，故在X线检查显示踝关节正常时，仍可能存在不稳定性踝关节损伤。

三、踝关节骨折的分型及其X线影像表现

踝关节骨折中，80%发生于旋后，损伤始于外侧，外踝间隙明显增宽提示下胫腓联合断裂；20%发生于旋前，损伤始于内侧，可导致三角韧带撕裂或内踝撕脱。依据Ottawa（渥太华）踝关节定律，踝关节损伤患者出现踝部疼痛并且伴有如下情况之一时，需要进行踝关节X线摄片检查：患者年龄为55岁或者以上；距腓骨后缘6 cm或外踝顶端有骨压痛；距胫骨后缘6 cm或内踝顶端有骨压痛；损伤即刻不能持重或于就诊时持重不超过4步。

踝关节骨折分类对于韧带损伤程度以及关节的稳定性至关重要。目前常用的有Weber和Lauge-Hansen两种分型系统（图1）。Weber分型方法强调下胫腓联合的完整性，它使踝关节成为一个整体，Weber A型为下胫腓联合下型，WeherB型为下胫腓联合型，Weber C型为下胫腓联合上型。Lauge-Hansen分类系统则强调损伤机制，根据受伤时足所处的位置及距骨在踝穴内受到外力作用的方向，将踝关节骨折脱位分为旋后内收型、旋后外旋型、旋前外旋型及旋前外展型，又将每一类型骨折按损伤程度分为1~4度。实际应用中，Weher分型系统记忆较简单，而Lauge-Hansen分型初看较难，但用Weber分型联合Lauge-Hansen分型提出的损伤机制有益于了解损伤实质。若将上述两种分型方法相结合，有助于准确判断韧带损伤及踝关节稳定性，并据此制定正确的治疗决策。

（一） Weber A型骨折机制及X线影像表现

Weber A型未破坏踝关节环形结构的完整性，诊断和治疗通常比较简单，占所有踝关节骨折的20%—25%。

对应Lauge-Hansen分型，骨折是由于旋后内收力所造成。外踝承受了过度的张力，导致韧带拉伸，进而发生撕脱骨折。1度损伤时下胫腓联合平面以下韧带断裂或外踝撕脱，X线片表现为外踝的横行骨折，外踝软组织肿胀（图2），可给予石膏固定保守治疗，效果与手术治疗无差别。2度损伤X线片表现为内踝的斜行骨折。

（二）Weber B型骨折机制及X线影像表现

Weber B型骨折是最常见的踝关节骨折，发生率为60%，为下胫腓联合的整体断裂，损伤起始点偏前，损伤依次为胫腓前韧带、腓骨、胫腓后韧带（后踝）、内踝。

对应Lauge-Hansen分型，骨折是由于旋后外旋力所造成。1度损伤为胫腓前韧带断裂，X线片通常无异常所见。2度损伤时距骨更加外翻，脚处于旋后状态，将导致腓骨斜行或螺旋行骨折，X线片上清晰可见，外踝软组织肿胀(图3)，斜行骨折是典型的Weber B型骨折，这种骨折常起白踝关节距骨穹窿水平的中部，但也可能起白上方几厘米层面。3度损伤为外踝骨折片后移，导致胫腓后韧带产生张力，伴有后踝的断裂或撕脱（图4、5）。4度损伤为骨折片更加后移，导致内侧面产生极大张力，三角韧带断裂或者于横断面上牵拉内踝，X线片表现为三踝骨折（图6、7），伴内、外踝软组织肿胀。

典型的Weber B型骨折在标准正位X线片显示胫骨远端与腓骨远端间隙增宽，提示胫腓前韧带断裂，下胫腓联合水平见腓骨斜行骨折。前后位及侧位X线片上可见后踝骨折，内踝与距骨间间隙增宽提示三角韧带断裂。3—4度损伤固定内、外踝后，踝关节稳定性即可恢复，如果后踝骨块较小而且白行复位、下胫腓联合无分离，可不固定后踝及下胫腓联合，否则需要对两者进行复位固定以恢复踝穴正常结构

（三） Weber C型骨折机制及X线影像表现

Weber C型骨折约占踝关节骨折的20%，是诊断最为困难的骨折，通常存在下胫腓联合的整体断裂并伴有踝关节不稳，损伤起始点偏内，损伤依次为内踝、胫腓前韧带、腓骨、胫腓后韧带（后踝）。

对应Lauge-Hansen分型，骨折是由于旋前外旋力或旋前外展力所造成。1度损伤为内踝撕脱或三角韧带断裂，由于旋前，内侧产生最大张力，可造成三角韧带断裂或是内踝撕脱。此时若损伤停止，可能仅有三角韧带的断裂或是内踝的撕脱。而在多数情况下，损伤进一步发展。2度损伤为胫腓前韧带断裂；3度损伤为下胫腓联合上方水平腓骨骨折，为典型的Weber C型骨折。多数病例X线片可见，但一些病例因骨折位置较高，只有在小腿X线片中可见改变，这种骨折类型也称作Maisonneuve骨折(图8—10)，漏诊率较高，达39%。4度损伤为胫腓后韧带断裂或后踝撕脱，也称为后踝骨折。X线片显示内侧间隙轻度增宽，但是基于Lauge-Hansen分型理论，此时一定存在三角韧带断裂。腓骨、内踝复位固定，后下胫腓联合往往仍存在分离，踝穴增宽，踝关节仍然不稳定，还应对下胫腓联合进行复位及固定。手术顺序是固定腓骨、复位下胫腓联合、后踝、内踝，固定下胫腓联合。有研究统计下胫腓分离如未及时纠正，踝关节创伤关节炎将会在伤后3个月—6年时发生。

四、如何阅片、诊断

了解踝关节骨折损伤的顺序，才能知道如何去寻找骨折以及根据软组织影像表现提示韧带损伤情况。例如，后踝骨折作为一个单纯性骨折而言并不常见，依据分型系统，我们发现大多数的后踝骨折属于Weber B型或C型骨折，或者是Weher B型3度损伤，或者是Weber C型4度损伤。如此时踝关节X线片上没有外踝骨折征象，我们将其定为WeberB型骨折，但仍然有Weber C型4度损伤的可能，例如三角韧带断裂或撕脱，高位腓骨骨折以及后踝骨折。若X线片上显示内踝软组织肿胀提示内踝撕脱，而小腿的X线片又显示高位腓骨骨折，综合结果最终可将其诊断为Weber C型4度损伤（图8—10），此种骨折属于不稳定性踝关节骨折，需要手术修复。