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踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一，它是一种关节内骨折，治疗需要精确的解剖复位和坚强的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复。如果踝关节骨折未能达到解剖复位，下胫腓联合不稳定，可导致早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定。我科自1995年3月~1999年6月共手术治疗踝关节骨折患者82例，对其中合并下胫腓联合韧带损伤的完整资料的58例踝关节骨折的治疗方法和结果进行总结。 资料与方法一、一般资料本组58例踝关节骨折中，男36例，女22例;年龄15~64岁，平均36.5岁。根据Weber-AO 分类，B型骨折30例，C型骨折28例。根据Lauge-Hansen分类，旋后外旋型20例，旋前外旋型19例，旋前外展型12例，旋后内收型7例。其中双踝骨折30例，三踝骨折28例。所有患者均采用切开复位内固定治疗，受伤距手术时间为3h~21d，平均6.5d。术前时间延长的主要原因是局部有皮肤擦伤或出现张力性水泡。 二、手术方法手术采用内、外双切口，分别显露内、外踝骨折。标准外踝切口显露外踝与下胫腓联合前部，皮肤切口应尽可能与腓浅神经平行，以免造成损伤。切断伸肌支持带后暴露下胫腓联合前部与腓骨的前缘，尽量不剥离骨折外踝的远端。标准内踝切口，应防止损伤隐静脉，将关节囊切开后，可以判断复位的准确性。对于双踝骨折首先应复位及固定外踝骨折，根据骨折部位和类型选用张力带钢丝、单纯螺钉以及钢板螺钉内固定。对于同时伴有下胫腓分离的Weber C 型骨折，内、外踝复位固定后，如果下胫腓前联合仍存在2 mm 以上的分离，应在踝关节上方2~3cm处用一枚长螺钉平行胫距关节面并向前倾斜25°~30°，贯穿腓骨胫骨固定，恢复踝穴原有的宽度。一般情况下，外踝骨折解剖复位内固定以后，内踝骨折会自行复位或很容易复位，内踝骨折一般尽可能采用螺钉固定，如果骨折块太小也可采用克氏针固定(图1)。三踝骨折中，如果后踝骨折块很小，对功能影响不大，可不做处理。如果后踝骨折块累及胫距关节面的15%~25%，须根据术中情况决定后踝骨折块是否固定，如果后踝骨折块超过胫距关节面的25%，则必须复位固定。后踝的复位固定应在内、外踝骨折复位固定之前进行，通过延长的内侧或外侧切口显露，将后踝骨折块复位，用1~2枚螺钉自前向后固定。骨折复位固定后，拍摄X线片检查骨折对位情况。在内旋20°踝关节前后位(Mortise位)X线片上正确的解剖复位有以下三种表现：
结果本组58例均获得随访，随访时间为3~52个月，平均17个月。骨折愈合时间为10~16周，疗效评定根据改良Baird和Jackson的主客观和X线评价标准：包括疼痛，踝关节的稳定性，行走能力，跑步能力，工作能力，踝关节活动范围及X线测量距骨移位、距骨倾斜程度以及踝穴关节间隙的变化。96~100分为优;91~95分为良;81~90分为可;0~80分为差。本组58例中，31例评为优;18例评为良;6例评为可;3例评为差。总优良率为84.5% 。 讨论踝关节为一个负重关节，要承受很大的负荷。有研究证明距骨单位面积承受的压力要超过其它骨，如果距骨发生1 mm 的位移，胫距关节的接触面积将会减少40% ，由此可以引起胫距接触面局部应力的增加，引发创伤性关节炎及退行性关节炎。实验发现外踝短缩、外旋和外移都明显增加距骨顶外侧象限的压力，临床观察发现关节的退行性改变最先发生在关节的外侧面，而这些患者均为旋前外旋型踝关节骨折。因此当术前分析旋前外旋型踝关节骨折是否手术时，必须分析是否有外侧移位、腓骨短缩或旋转，腓骨短缩、外侧移位大于2mm 或外旋大于5°均应手术治疗，对踝关节骨折进行解剖复位和坚强的内固定，可以明显提高优良率[1]。 虽然闭合复位对某些类型的踝关节骨折可以达到解剖复位，但一般来说，骨折越复杂，闭合复位的成功率越低，保持复位后的位置越困难。跟腱损伤偶尔同踝关节骨折并发，如果治疗时忽略了跟腱损伤，将延误治疗或残留畸形[2]。Rosenberg等[3]报告1例 Salter-Harris II 型损伤合并长屈肌腱和胫后肌腱损伤，由于忽略了肌腱的损伤，仅行闭合复位，后期导致了Checkrein畸形。踝关节骨折合并胫后肌腱损伤，在治疗骨折时应同时治疗软组织损伤[4]。目前对不稳定的踝关节骨折行切开复位内固定已成为国内外绝大多数学者的共识，鉴于可能出现的畸形，手术前应详细检查肌腱的损伤情况。 Amendola[5]强调踝关节的外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。Burns等的生物力学研究结果支持内侧结构对踝关节稳定性起重要作用的观点[6，7]。正常情况下足的跖屈活动合并距骨内旋，背伸活动合并距骨外旋[8]。单独腓骨骨折移位对于距骨在足跖屈、背伸中的旋转活动无明显影响，但如果同时切断三角韧带，则距骨在足跖屈、背伸过程中的旋转运动会明显减小。在双踝骨折中腓骨的手术治疗非常重要，因为距骨随着外踝的移位而移位，而且腓骨的长度和远端腓骨的旋转在保持下胫腓关节一致上非常重要[9]。腓骨固定的意义是阻止距骨外侧半脱位，达到下胫腓关节解剖结构一致，恢复腓骨的长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系是外踝骨折复位与固定的关键。外踝的任何残余移位，均会引起距骨的移位。如果腓骨骨折的远端未达到解剖复位或固定不坚强，必然会造成外踝的上移，使踝穴增宽，引起距骨在踝穴内的失稳，从而改变踝关节的运动轴，最终导致创伤性关节炎的发生。目前对腓骨骨折的治疗观点基本一致，即争取解剖复位、牢固固定。本组3例评为差的病例，均为外踝骨折固定不坚强所致，其中1 例使用克氏针，2 例使用螺钉，固定后发生旋转和短缩移位，造成踝穴增宽，距骨再脱位。 Weber B 型骨折中，外踝骨折一般为斜型或螺旋型，复位时用巾钳把持骨折远端向远侧牵引，并轻度内旋即可恢复腓骨的长度，达到解剖复位。对于骨折线呈斜型或螺旋型的腓骨骨折，可以在前后方向上用两枚螺钉固定。虽然这种固定方法不十分坚强，但操作简单，手术切口小，软组织剥离少是其优点。对于不伴有粉碎的Weber B 型骨折，我们主张使用螺钉或张力带钢丝固定。如果螺钉固定后仍不稳定，可以在外侧加用钢板固定。腓骨骨折有短缩和粉碎时，常规的方法有时难以恢复腓骨原有长度并达到解剖复位，遇到这种情况可以首先将内踝复位固定，然后再将距骨复位并稳定于胫骨之下。此时，距骨外侧关节面可以作为恢复腓骨长度和外踝复位的向导。在直视下将外踝骨折块复位并使其与距骨外侧关节面相吻合，先临时用克氏针固定，然后再用钢板与螺钉固定，骨缺损处可以植骨。采用钢板固定，要注意位于腓骨远端的螺钉不要穿出软骨面。一般外踝从外踝尖上3.5~4.0 cm 处开始有10°~15°的外翻，如果正常的外踝外翻消失，可导致胫腓间隙变窄，久之可引起退行性改变。对于Weber C 型骨折，由于累及到下胫腓韧带，因此外踝应采用钢板坚强固定以期获得下胫腓的稳定。由于Weber B、C 型骨折中内踝多累及胫骨关节面，固定应使用螺钉，如骨折块较小可以用张力带钢丝固定。以往对三角韧带断裂多主张修复，因为三角韧带浅层主要控制距骨的外翻、外旋，深层三角韧带则延续了内踝的功能，防止距骨的外移;深层三角韧带的损伤会造成踝关节在各个平面上的运动发生改变。研究显示三角韧带是维持踝关节稳定的主要结构，而深层结构则保证大部分的稳定[10，11]。由于三角韧带解剖位置和结构的特殊性，决定了三角韧带很难予以修补、固定，一般不主张常规修补三角韧带。内、外踝解剖复位并坚强固定，恢复踝关节的解剖关系，可以取得良好的临床效果。本组病例均未行三角韧带修补，随访时未发现踝关节不稳定的情况。 Weber C 型骨折和Lauge-Hansen II、III度旋前外展、IV度旋前外旋以及腓骨骨折位于关节间隙之上的IV度旋后外旋型骨折常伴有下胫腓分离。在小腿内旋20°踝关节前后位X线片上，正常胫骨前结节与腓骨重叠影占该处腓骨宽度的1/3，如果重叠影减少及下胫腓联合间隙大于5 mm，踝穴间隙不均等，说明下胫腓分离。Weber C 型骨折中，胫腓骨骨折合并三角韧带损伤，解剖复位是最重要的[12]。临床研究发现，当踝关节骨折合并三角韧带损伤，骨折位于踝上3~4.5 cm时，仅固定内踝和腓骨有较高的失败率[13]。下胫腓联合是否需要固定，现在还存在争议，Boden 等认为在完整的标本和韧带损伤标本中，下胫腓联合螺钉固定后踝关节的接触压力没有差别。Solar等通过实验证明Weber C 型骨折内、外踝坚强固定后，下胫腓联合的稳定性可以恢复至73% ，无须再用螺钉固定，而需要进行固定的是那些合并三角韧带断裂或内踝不能坚强固定的Weber C 型骨折[14]。Chinssel和Jones认为如果三角韧带有断裂并且腓骨骨折位于或高于下胫腓韧带3.5 cm以上，需进行下胫腓联合固定[15]。在双踝骨折时，首先应固定双踝的骨折，然后做临床和影像学检查，决定是否行下胫腓联合的固定[16]。我们的经验是所有骨折复位固定以后，通过背伸踝关节，外展外旋患足，向内推挤足跟，向外拉腓骨远折段等方法检查下胫腓联合是否稳定，如果通过上述检查发现下胫腓联合不稳定，则必须行下胫腓联合的固定。固定一般使用4.5mm 皮质骨螺钉，平行于关节面上方2~3cm，以避免螺钉进入下胫腓联合韧带。由于腓骨相对于胫骨偏向后方，因此螺钉的方向应向前倾斜30°，贯穿三层皮质，即腓骨两层、胫骨一层。下胫腓联合也可选择4.5mm 的螺钉穿透四层骨皮质固定。Griend等[17]认为螺钉穿透四层皮质能提供更好的稳定性，即使负重后不取出螺钉，也只会造成螺钉的松动，而并不影响踝关节的活动。 踝关节骨折治疗中较困难的是后踝骨折的处理。Harper等[18]认为内、外踝复位固定以后，有3/4的后踝骨折由于下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位，只要内、外踝复位固定良好，后踝复位后比较稳定，可以不做内固定，行内固定与否在治疗结果上差异不显著。Linds jo主张对累及15%~20% 胫骨关节面的后踝骨折应进行固定。后踝骨折累及关节面在25% 以上时，必须行内固定治疗。后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗结果并可以有效的降低创伤性关节炎的发生率。本组合并后踝骨折28 例，其中后踝骨折块超过关节面15% 者21 例，经内、外踝复位固定之后，后踝获得满意复位的仅有6例。我们认为对未累及关节负重面，不影响关节稳定的可以不做处理，而对累及关节面15%~25% 之间的后踝骨折应根据术中X 线检查情况决定是否行内固定，如果内、外踝复位临时固定后，后踝随之获得满意复位，可以不行内固定;如果复位不满意，则须进行复位及内固定。对于累及胫骨关节面25% 以上的后踝骨折，均应行复位内固定治疗。对于这种情况，我们主张在内、外踝复位固定之前，根据后踝骨折块所处的位置，利用延长的内侧或外侧切口显露后踝骨折块，剥离骨折块周围的软组织，避免损伤局部的血管和神经，用骨膜剥离器剥离附着于后踝骨折块周围的骨膜，使骨折块具有一定的移动度，将骨膜剥离器插入骨折间隙，撬向后方，将间隙内的血肿及破碎的骨膜等纤维组织清除干净，由于受到后关节囊的牵拉，后踝骨折块常向近侧移位，有时还伴有距骨向后半脱位，复位困难，这时可用骨膜剥离器将后踝骨折块向前下方推压，如果复位仍困难，可以横断部分后关节囊，复位后用1~2 枚螺钉自前向后进行固定。最后将后关节囊的横断部分缝合。 关于踝关节骨折术后功能锻炼的开始时间，多数学者主张早期活动，而且方法较多。我们主张术后用石膏托固定踝关节于0°位，2 周后拆线，行踝关节的屈伸锻炼，夜间仍须石膏托保护，4~6 周后可部分负重，定期复查待骨折愈合后完全负重。 参考文献
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