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今天由来自常州市第一人民医院的丁文鸽主任为大家主讲“踝关节骨折合并韧带损伤的处理”。 踝关节骨折和韧带损伤常合并存在，但是此类损伤并没有得到应有的重视，如果处理不及时，结果常不令人满意。本文将综合阐述这一主题，展示病例并做小结。 长期研究表明，骨折或韧带损伤后的关节移位和踝穴对位不良都能够导致预后不良。距骨在踝穴内仅1mm的移位能造成关节接触面积减少42%。这一变化导致关节接触压强增加、峰值压强变化，最终引起关节软骨退变。 踝关节的解剖复位和恢复下胫腓关节的正常对位，是达到良好治疗效果的必要条件。所以，手术治疗的目的在于：恢复骨折的解剖复位和踝关节的正常对位，重建踝关节的稳定性。 踝关节是由胫骨远端、腓骨远端和距骨构成的复合关节。胫骨构成了踝关节的顶部（包括后踝）和内踝，外踝是腓骨远端形成的骨性隆起，构成了踝关节的外侧部分，距骨构成了踝关节的底部。 距骨顶部突起，与胫骨远端形成关节；内外侧分別与内外踝分別构成关节。外踝内侧三角形的表面覆盖着关节软骨，与距骨相接触。距骨表面几乎全被关节软骨覆盖，没有肌腱附着。踝关节背伸时，外踝外旋可让更宽阔的外踝前部容纳较宽的距骨圆顶前部。 踝关节周围的韧带起到加强踝关节稳定的作用。 内侧韧带 内侧韧带称为三角韧带，浅层起于内踝前丘，止于距骨、跟骨和足舟骨。深层起于内踝后丘，止于距骨。三角韧带深层是内侧稳定的重要结构。 外侧韧带 外侧韧带分为：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。 后方韧带 踝关节后方由两主要韧带构成，提供稳定性：胫距后韧带和距腓后韧带。 下胫腓联合韧带 维持踝关节稳定的还有下胫腓联合韧带，包括下胫腓前韧带、后韧带、横韧带和骨间韧带。 踝关节外侧面观 踝关节内侧面观 常用的踝关节骨折分型为Lauge-Hansen分型，可用于描述基于损伤机制的骨折和韧带损伤。 病史采集时应记录完整的发病经过，典型表现为疼痛、肿胀、畸形、活动受限。 触诊 ●注意受伤部位神经血管状况的评估。 ●所有腿部、踝部和足部的骨性、韧带结构都应仔细触诊，明确触痛点和骨擦音。 应力检查 用以确定是否存在踝关节韧带损伤或稳定性丧失： ●前抽屉试验：评估距腓前韧带的完整性，阳性提示踝关节不稳定； ●内翻应力试验：检查外侧跟腓韧带的稳定性； ●外翻应力试验：检查三角韧带稳定性； ●挤压试验：即挤压胫腓骨联合，阳性引发疼痛，意味着下胫腓韧带损伤； ●术中应力试验（牵拉试验）：内外踝骨折固定后，用尖钩向外拉腓骨，检查下胫腓联合韧带撕裂。 术中用kuker钳外拉腓骨检查胫腓关节稳定性 必要的踝关节影像包括正位、侧位、踝穴位，评估骨折和脱位的情况。 评估指标包括内踝间隙、胫距角及下胫腓间隙，这些测量值异常均提示踝关节对位异常。指标用以确定踝关节的对位情况：胫距角反映胫距关系；CT平扫下胫腓间隙可明显看出胫腓关节关系，下胫腓间隙数值增大通常提示下胫腓联合损伤。 有必要行三维CT和MRI检查，CT检查可发现隐匿性骨折，这些骨折往往提示韧带的撕脱损伤。MRI检查对骨挫伤、距软骨损伤和韧带损伤，有着特殊的意义。 当外踝骨折合并内侧结构损伤（内踝骨折或三角韧带完全断裂）时，应采用手术治疗。外踝的解剖复位非常重要，能够防止踝关节负重区域的过高负荷以及随之而发生的外侧骨性关节炎。 外踝复位不良引起的踝关节增宽可以表现为下胫腓间隙增宽(该间隙通常小于6mm)。外踝的轴向和旋转复位不良有时较难发现，我们认为双侧对比和CT更有优势。 外踝的固定方式会根据骨折情况行单纯拉力螺钉固定、钢板螺钉固定以及外踝后方抗滑钢板，锁定钢板在维持长度和控制旋转方面有一定优势。 如果内踝骨折线较为垂直，如何对抗抽向应力和内翻应力显得更为重要。单纯使用两枚拉力螺钉很难有效固定，常出现骨折向近端移位。因此，我们倾向于在这类手术中使用内踝锁定钢板，螺钉通过钢板固定骨折。 对于胫骨远端关节面水平的横行内踝骨折，我们会使用2.7mm或3.5mm螺钉经内踝尖皮质向胫骨远端外侧行双皮质固定，以进一步稳定骨折。 CT和MRI是明确诊断的有效检查方法。评估时应注意双侧对比。 术中我们可以直视下确认下胫腓联合的损伤情况——用库克钳作用于外踝并牵拉，促使外踝外旋。直视下复位也便于直接准确地评估腓骨前缘与下胫腓切迹的对合程度，从而判断复位是否满意。通过术中X线影像确认下胫腓复位的手段，目前已经被证明不可靠。 用于恢复下胫腓联合稳定性的手术技术很多：多枚螺钉固定、可吸收螺钉固定、endbutton弹性固定等。此外，可以固定后踝骨折块代替下胫腓螺钉的使用，也同时恢复下胫腓联合的稳定性。 后踝骨折中，如果不恢复后踝骨折的稳定性，则可能出现距骨半脱位或关节对位异常，都将导致创伤性骨关节炎。
有观点认为，小于25%关节面的小块撕脱骨折，经非手术治疗亦能取得较好的疗效。基于以往的经验，即便是小于25%的后踝骨折，固定后踝骨折块同时能够恢复下胫腓后韧带的稳定性；恢复后踝的阻挡结构，尽可能地减少距骨不稳定。 超过关节面25%的大块骨折，是否必须进行解剖复位和固定，也是极具争议的话题。多数观点建议对超过25%关节面的后踝骨折进行内固定。固定方式多数根据术中针对距腓稳定性的检查或X线影像决定。
后踝骨折块可以通过由前向后的经皮拉力螺钉固定，也可经后外侧入路切开复位固定。切开复位时可以直视下复位骨折，并使用抗滑钢板固定骨折，亦可通过此切口固定外踝骨折。 术后康复方式包括完全不负重的石膏制动、完全负重的功能锻炼各种方式，受到年龄、固定的稳定性、依从性和复合伤情况等多种因素影响。 ●多数患者术后立刻石膏保护，在局部水肿消退后更换为步行靴保护； ●根据复查情况，患者可以开始足趾垂直负重的功能锻炼； ●伤口愈合拆线后，可使用长靴保护5-6周，患者可进行足趾垂直负重，并鼓励进行ROM锻炼及物理治疗。 一般情况 ●男，23岁，下楼时不慎扭伤踝关节疼痛畸形2小时入院。 体检、诊断 ●右踝明显肿胀，畸形，常规门诊摄片，诊断为踝关节骨折（旋后外旋型），急诊行跟骨牵引。 手术治疗 ●消肿5天后行手术治疗。术中解剖复位了腓骨，恢复了腓骨的长度、旋转和外翻角。同时用endbutton钢板弹性固定了胫腓联合。 ●术后光片显示：内踝间隙和胫距角恢复了正常。复位满意。 术前情况 ●男，45岁，外伤后踝关节畸形疼痛1天入院。 ●诊断：踝关节骨折（旋前外旋型） ●简单外固定消肿，1周后手术。 术前X片 术前CT
CT三维重建 手术治疗 ●漂浮体位，常规后外侧入路处理后踝和外踝。
●漂浮体位，后外侧切口处理外踝骨折，恢复腓骨长度和旋转。
术后情况 ●术后光片显示：骨折解剖复位，内踝间隙、胫腓联合间隙恢复好。 ●后踝的解剖复位同时解决了胫腓间隙的问题。
踝关节骨折常合并韧带损伤，治疗是系统工程： ●不要只考虑骨折，要有大局观。常见三角韧带、胫腓联合韧带和踝关节外侧韧带的合并损伤，要通盘考虑。 ●手术治疗的目的不只要解剖复位骨折，也要恢复踝关节的正常对位，重建踝关节的稳定性。 ●根据情况灵活运用各种不同手术入路, 更便于手术复位骨折、修复韧带。 ●手术先后顺序的经验：先解剖复位固定腓骨，然后在后踝、内踝。 ●对于陈旧骨折，没有绝对的先后次序。我们的经验是综合复位：松解所有畸形骨折后，综合考虑腓骨远端长度和旋转、下肢力线、关节面平整。 ●术后康复必须根据术中情况，灵活考虑康复手段，让患者有更好的效果。
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