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三踝： 内踝：胫骨远端； 外踝：腓骨远端； 后踝：又叫后唇，是胫骨和距骨关节面的后缘 三踝骨折（trimalleolar fractures或cotton骨折）：内踝、外踝和后踝同时发生不同程度的骨折或韧带损伤，是踝关节损伤中最严重的类型之一。它将严重影响踝关节的负重以及稳定功能 损伤机制 1.旋前-外展型骨折 2.旋前-外旋型骨折 3.旋后-外旋型骨折 4.旋后-屈曲型骨折 5.部分扭转+垂直暴力型损伤 三踝骨折的分型 三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型 Lauge-Hansen 分型 旋后-外旋型Ⅳ度 旋前-外旋型Ⅳ度 旋前-外展型III度（部分） 过度屈曲型 Danis-Weber 分型 按照腓骨骨折的位置 依据下胫腓韧带的损伤情况  手术入路 外侧入路 注意前方腓浅神经及后侧腓肠神经及小隐静脉  远端位于皮下，暴露简单  内侧入路 内踝骨折及三角韧带的处理   后内侧入路 注意前方隐神经及大隐静脉  向前牵开胫后肌腱及趾长屈肌腱 向后牵开血管神经束  后外侧入路 注意勿伤及腓肠神经   后外侧入路解剖   影像学诊断 X线检查 主要测量指标 常用X线测量参数 （资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition) 必要时行CT检查 手术治疗要点 骨折端解剖复位，恢复踝穴正常解剖关系 骨折复位的顺序：外踝、后踝、内踝 重视合并韧带及下胫腓联合损伤的治疗 术前处理 抬高患肢（高于心脏）、冰敷（伤后48小时内）、足泵促进软组织肿胀消退 手术时机： a .伤后6小时内，主要依据局部皮肤肿胀情况 b.7-10天后皮肤出现皱褶后再手术 c.水疱或血疱消退，痂皮褪去 外踝骨折的处理 腓骨骨折固定方式：钢板、拉力螺钉、可吸收钉、克式针张力带、髓内钉等。 中上段骨折处理：钢板？克式针？旷置？ 关键看下胫腓联合是否稳定 对于外侧钢板，远端螺钉要单皮质固定，谨防螺钉穿入关节内，近端科双皮质固定 对于背侧放置钢板，螺钉均可双皮质固定，但是背侧钢板对腓骨肌腱的刺激明显，因此不常规推荐 对于青壮年，骨质较好的螺旋形骨折，可以用多枚拉力螺钉固定 对于粉碎性骨折，可以用桥接钢板或髓内钉固定 对于骨质疏松患者，可选用锁定接骨板，亦可在腓骨髓腔内先打入克氏针再上钢板固定，或在钉道内填充骨水泥 腓骨复位情况评判 1.关节间隙等距 2.Shenton线完整 3.距骨外侧与腓骨远端弧线未中断 外踝骨折陷阱与防范措施 （资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition) 后踝骨折处理 术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位 后踝骨折块如累及到关节面（＞25%）时应尽量解剖复位以减少创伤性关节炎的可能性 术中透视观察关节的平整性是否恢复 后踝骨折分型 后踝骨折的入路 后外侧入路：在跟腱与腓骨长短肌腱间显露后踝固定，适用于外侧骨块 内侧入路：扩大内侧切口显露，适用于内侧骨块 后外侧入路 外侧入路：前-后固定 优点：操作简单，损伤小；内固定去除容易 缺点：间接复位，复位效果欠佳；固定生物力学强度欠佳 后外侧入路：后-前固定 优点：直接复位，复位效果佳；生物力学强度可靠 缺点：损伤较大；取出亦较困难 术前抉择 1、后踝骨块≥10%、移位＞1mm应固定 2、移位较大：后外侧入路 3、移位不明显：尽量采用外侧入路 LangenhuijsenJF,HeetveldMJ,UlteeJM,etal.Resuitsof ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J].JTrauma,2002,53(1):55-60. 后踝骨块较小，未行内固定 后踝骨块较大，给予钢板内固定 术中判断后踝骨块复位 外旋50°侧位，避开腓骨钢板遮挡 术中CT应用最佳 后踝骨块内植物选择 接骨板：较大骨块，伴有关节面骨折块，垂直暴力所致骨折 螺钉：较小骨块、扭转暴力所致骨折 O’Connor等认为防滑钢板比前后方向螺钉固定效果更佳 Timothy J O’Connor. “A to P“Screw Versus Posterolateral Plate for Posterior Malleolus Fixation in Trimalleolar Ankle Fractures.Journal Of Orthopaedic Trauma 2015,29(4):e151-6. 内踝骨折的处理 4.0mm拉力螺钉、克式针张力带、可吸收螺钉固定 骨折线在内踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性 内踝骨折陷阱及防范措施 （资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition) 三角韧带损伤的诊断 常合并腓骨骨折或下胫腓联合分离等损伤 踝关节内侧肿胀、淤血及压痛三症 踝穴位X线片：内侧间隙＞5mm，或者距骨向外侧半脱位 CT检查：发现三角韧带起止点的撕脱骨折及内侧净间隙增宽 MRI：明确三角韧带的断裂，断端见血肿 三角韧带损伤的治疗 存在很大的争议 目前没有足够的证据说明手术与否 目前的手术依据主要 a.不修复患者有一部分病人发生内侧不稳定及获得性平足 b.三角韧带的解剖生理重要性 保守治疗指证及方法 大部分病例可以采用保守方法治疗 三角韧带断裂关节骨折固定后，外翻应力实验：内侧稳定；踝穴间隙正常 石膏或支具固定6周后逐渐功能锻炼 探查修复三角韧带的指证指证1 指证1 踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5mm 距骨向外侧脱位或半脱位 指证2 踝关节骨折复位固定后，外翻应力实验内侧不稳定 指证3 关节复位固定后，踝关节内侧间隙仍然增宽1mm以上 指证4 内侧严重出血肿胀，伴有小片撕脱骨折 手术修复方法 下胫腓联合损伤的诊断 X线检查 胫腓间隙在前后位X片上＞5mm 踝关节内侧间隙在踝穴位＞4mm 但X线诊断可靠性差，应与健侧对照 CT三维重建、MRI有重要诊断价值 术中判断下胫腓联合损伤 外旋试验、挤压试验、交叉腿及用力背伸试验 外旋应力或重力位片：内侧间隙增大超过2mm提示损伤 Hook test：在内外踝骨折固定后，用尖钩向外拉腓骨，如腓骨向外移动＞4mm，则表明下胫腓联合韧带完全撕裂 无应力片 挤压试验 cotton test 下胫腓联合损伤手术指征 踝关节内外侧稳定结构未得到满意的重建 重建后术中检查下胫腓联合仍然不稳定 下胫腓的固定方法 螺钉固定screw fixation：在下胫腓联合上方1-3cm处，用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30°，贯穿2 层腓骨及1或2层胫骨皮质，在踝关节轻微背屈位固定，不做加压。 胫腓钩Endo-button 可吸收钉 对于下胫腓联合损伤，目前文献报道，复位不良率较高，因此最好是切开探查+直视下复位固定 （资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition) |
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