三踝骨折丨ORIF

三踝骨折（trimalleolar fractures或cotton骨折），是指内踝、外踝和后踝同时发生不同程度的骨折或韧带损伤，是踝关节损伤中最严重的类型之一。它将严重影响踝关节的负重以及稳定功能。

一

概述

1.损伤机制

旋前-外展型骨折

旋前-外旋型骨折

旋后-外旋型骨折

旋后-屈曲型骨折

部分扭转+垂直暴力型损伤

2.骨折分型

三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。

Lauge-Hansen 分型

• 旋后-外旋型Ⅳ度

• 旋前-外旋型Ⅳ度

• 旋前-外展型III度（部分）

• 过度屈曲型

Danis-Weber分型

• 按照腓骨骨折的位置，依据下胫腓韧带的损伤情况

二

影像学诊断要点

1.x线检查

A.正位片；B.侧位片；C.踝穴位片

2.主要测量指标

三

术前处理

1.处理方式

• 抬高患肢（高于心脏位置）

• 冰敷（伤后48小时内）

• 足泵促进软组织肿胀消退

2.手术时机

• 伤后6小时内，主要依据局部皮肤肿胀情况

• 7-10天后皮肤出现皱褶后再手术

• 水疱或血疱消退，痂皮褪去

四

手术治疗

1.手术入路

无论按照“三柱理论”还是“圆环理论”，三踝骨折都是不稳定性骨折。因此，三踝骨折手术指征明确，合适的手术入路以及合适的内固定选择一直困惑着临床医生。

传统仰卧位手术入路：取仰卧位，外踝骨折选用标准外侧纵形切口，用解剖钢板或1/3管型钢板固定；内踝骨折选用前侧或后侧弧形切口，用拉力螺钉固定；后踝骨折采用间接复位，作踝关节前侧小切口，由前向后置入拉力螺钉固定。

漂浮体位手术入路：先取健侧卧位，后外侧入路处理外踝与后踝，解剖钢板或重建钢板放置于腓骨外侧，重建钢板或1/3管型钢板放置于腓骨后侧，后踝骨折用拉力螺钉固定；然后改为仰卧位，取内踝前侧或后侧弧形切口用拉力螺钉固定内踝骨折。

俯卧位后外侧入路：取俯卧位，沿外踝与跟腱中点 处作纵形切口，注意保护腓肠神经及小隐静脉，从外踝后侧剥离部分腓骨短肌，显露骨折端，选取合适大小的1/3管型钢板或重建钢板置于腓骨后侧，螺钉固定；从腓骨短肌与拇长屈肌间隙显露后踝骨折，注意避免损伤胫后血管神经，在直视下复位骨折块，恢复关节面平整，根据骨折端的大小及粉碎程度选择拉力螺钉或支撑钢板固定；此时不改变体位，作内踝前侧或后侧弧形切口，屈膝 45°左右用拉力螺钉固定内踝骨折。

2.手术要点

骨折复位的顺序：外踝、后踝、内踝

>>外踝骨折

• 对于外侧钢板，远端螺钉要单皮质固定，谨防螺钉穿入关节内，近端可双皮质固定；

• 对于背侧放置钢板，螺钉均可双皮质固定，但是背侧钢板对腓骨肌腱的刺激明显，因此不常规推荐；

• 对于青壮年，骨质较好的螺旋形骨折，可以用多枚拉力螺钉固定；

• 对于粉碎性骨折，可以用桥接钢板或髓内钉固定；

• 对于骨质疏松患者，可选用锁定接骨板，亦可在腓骨髓腔内先打入克氏针再上钢板固定，或在钉道内填充骨水泥。

• 复位评判：关节间隙等距（图A-1）；Shenton线完整（图A-2）； 距骨外侧与腓骨远端弧线未中断（图A-3）

>>后踝骨折

• 术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位；
  

• 后踝骨折块如累及到关节面（＞25%）时，应尽量解剖复位以减少创伤性关节炎的可能性；

• 后外侧入路：前-后固定；在跟腱与腓骨长短肌腱间显露后踝固定，适用于外侧骨块

• 内侧入路：后-前固定；扩大内侧切口显露，适用于内侧骨块

>>内踝骨折

• 4.0mm拉力螺钉、克式针、张力带、可吸收螺钉固定

• 骨折线在内踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性

五

漂浮位切开内固定病例

患者，男,47岁。左踝摔伤后畸形、肿痛。急诊拍片发现左踝关节骨折脱位。予手法整复，石膏制动。

▲ 踝关节正侧位X线片显示踝关节骨折脱位

▲ 手法整复后踝关节正侧位X线片显示内、外、后踝均骨折

Ⅹ线片显示左侧踝关节骨折，内、外踝骨折，粉碎，后踝骨折，有移位。CT显示后踝骨折块较大，移位明显，内踝骨折有粉碎程度较平片判断要更严重，下胫腓前韧带在外踝前方有撕脱骨折(黄色箭头)。

▲ X线片及CT

手术指征的选择

• 此踝关节骨折脱位严重不稳定，应手术治疗。
• 后踝骨折块大，超过胫骨远端关节面1/4以上，且移位大，超过2mm以上，也有明确的手术固定的指征，因此需考虑对三踝均行切开复位内固定。

术前计划

• 伤后4天，患肢明显消肿，行左踝关节切开复位内固定术。

手术技巧

取漂浮体位。患者先侧卧位，手术床前后缘有保护遮挡，患者背后放一个厚的垫子使之保持侧卧位，也便于术中取出垫子改仰卧位。

▲ 患者漂浮体位，先侧卧位

消毒铺巾后，先取后外侧入路。在跟腱前缘和外踝后缘之间，约1/2处纵形切开。

▲ 切口标志

切开皮肤、皮下组织、深筋膜后显露腓骨肌，将腓骨肌向后牵开可很好地显露外踝骨折，将腓骨肌向后牵开可直视显露后踝骨折。

▲ 切开皮肤，皮下组织、深筋膜后显露腓骨肌，将腓骨肌向后牵开显露外踝骨折，将腓骨肌向后前牵开可直视显露后踝骨折

将腓骨肌向后牵开，处理外踝骨折。由于外踝骨折粉碎严重，骨折节段长，不对骨折段进行大面积剥离，仅显露必要的复位标准即可。周围的骨膜和软组织对于这种粉碎骨折有很好的间接复位辅助作用。牵引复位，注意恢复外踝的长度、对线、旋转以及对位，复位满意后，用较长的钢板桥接过骨折端，远近端各固定1枚螺钉后，在把持下透视，进一步确认并调整外踝的复位，然后远近端再最终用螺钉固定。

▲ 将腓骨肌向后牵开，处理外踝骨折。不对骨折段进行大面积剥离，仅显露必要的复位标准即可。牵引复位，注意恢复外踝的长度、对线、旋转以及对位，复位满意后，用较长钢板桥接固定

将腓骨肌向前牵开，显露后踝。注意后踝后方的骨膜很厚，需切开骨折端的骨膜才能很好地复位。如术前的CT怀疑有关节面游离的骨块，可以通过从近端掀开后踝骨折探查。复位后踝后用大巾钳进一步消灭折断间隙，并用多枚空心钉导针在关节面上方临时固定。放置后踝钢板，将其临时固定，以便下一步透视下调整位置。后踝钢板应置于后踝后方皮质最高点的近端，以防止对跟腱造成刺激，其作用也主要是作为一个支持和抗滑的钢板，抵抗后踝骨折的剪应力，防止后踝骨折沿冠状面的骨折线上移。

▲ 将腓骨肌向前牵开，显露后踝。复位后踝后用大巾钳及多枚空心钉导针临时固定。放置后踝钢板，将其临时固定，以便下一步透视下调整位置

透视确认后踝复位满意，钢板位置满意后，进一步将用螺钉将钢板固定。并可以选取位置合适的临时固定导针更换为空心钉，进一步固定后踝骨折关节面。进一步通过后外侧切口修补下胫腓前韧带，用缝合锚固定外踝前方的撕脱骨折。

▲ 透视确认后踝复位满意，钢板位置满意后，进一步将用螺钉将钢板固定。并可以选取位置合适的临时固定导针更换为空心钉，进一步固定后踝骨折关节面

外踝和后踝固定完毕并透视确认满意后，患者改为仰卧位，准备行内踝的手术。

▲ 患者改为仰卧位，准备行内踝的手术

患者仰卧，患者摆放为4形。内踝内侧纵形切开，注意保护大隐静脉。显露内踝骨折，并切开前方关节囊，进一步显露内踝前方并探查胫骨远端关节面内上角处及距骨内上角是否有压缩或骨软骨损伤。

术中见内踝骨折粉碎严重，单纯用空心钉无法稳定固定，于是加用钩钢板(可采用3.5mm1/3管状钢板自行制作)固定。

▲ 术中透视见骨折复位固定满意。术中见内踝骨折粉碎严重，单纯用空心钉无法稳定固定，于是加用钩钢板固定。下胫腓前韧带损伤也通过用缝合锚固定外踝的撕脱骨折片修复

复位固定完成后，术中在透视下对踝关节施以外翻外旋应力，显示骨折固定稳定，踝穴稳定，内踝间隙及下胫腓均没有增宽。

▲复位固定完成后，术中透视

术后X线片及CT均显示骨折脱位复位固定满意，踝穴稳定。

▲ 术后X线片及CT

术后治疗及并发症

• 术后在后外侧切口放置引流管1枚，术后48小时内拔出。
• 术后将踝关节置于中立位，待1周消肿后，开始轻柔地被动练习踝关节跖屈-背伸活动。