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踝关节骨折在临床中较为常见，美国统计年发病率约122/100 000(1: 800)，其中不少患者涉及后踝骨折，后踝骨折可以单独出现，但更多的足伴有内、外踝骨折或其他结构损伤。由于内、外踝骨折处理相对容易，而后踝骨折的治疗却争议较大，因此本文针对后踝骨折，就近期国内外的手术治疗进展进行综述。 一 踝关节骨折最常用的分型包括AO分型、Weber分型和Lauge-Hansen分型，对指导临床治疗和撰写论文有帮助。Weber分型是基于外踝骨折线和下胫腓联合韧带损伤，阐述踝关节稳定性。I,auge-Hansen分型则是基于暴力作用机制和局部解剖。后踝关节骨折通常是旋转暴力导致，而轴线暴力往往导致pilon骨折。pilon骨折一般指胫骨下段1/3且累及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面常严重粉碎，常伴有骨缺损及远端松质骨压缩。后踝骨折和低能量暴力导致的后pilon骨折在概念上各有侧重，但临床实践巾有时难以彻底区分。Wang等近期提出一些特殊的类型，在旋转暴力和轴线挤压下整个后踝出现骨折，又进一步分为2个业型。一些计算机辅助下的新型三维重建图像技术可以清楚地显示骨折块大小和形态，这对于临床治疗方案的形成有很大帮助。
二 骨折块波及关节面1/4~ 1/3，这是后踝骨折的传统手术适应证。近年来，后踝骨折的手术适应证有拓宽的趋势，有些学者认为以下情况也应考虑手术，包括：①关节而错位>2mm，②伴有下胫腓联合损伤，③胫距关节半脱位。例如基于踝关节生物力学研究，Miller等提出即使后踝骨折块较小，只要影响了下胫腓联合稳定性，就需要考虑手术。而后外侧切口显露后踝骨折块时，可以直视下探查下胫腓联合后部纤维束，骨块的解剖复位有利于恢复下胫腓联合的稳定性。 三 骨折后有两个手术时机，要么早期创伤反应还没有明显出现前实施，要么等待肢体肿胀减轻后实施，而这通常是伤后1~2周，此时受伤踝关节皮肤开始出现皱纹，在此之前可先简单复位、制动，等待软组织条件改善。Schepers等在系统查阅文献后统计分析闭合性后踝骨折实施手术治疗的患者，发现早期手术切口并发症是3. 6%，而推迟手术切口并发症是12. 9%(P<0.05)，两组患者的满意度存在显著差异，因此，他们建议最好在踝关节伤后第1天内手术。不过目前仍缺乏相应的随机对照研究。 四 有文献报道手术切口选择和手术技术细节。早期开展后踝骨折手术治疗时，主要是采用问接复位技术。首先解剖复位并固定外踝，依靠下胫腓联合韧带后部纤维(posteroinferiorLibiofibular ligament，PITFL)的牵拉间接复位移位的后踝，然后螺钉经皮从踝关节前方到后方同定后踝骨折块。该技术简单，风险低，取内固定时创伤小。但陈旧性骨折需要局部清理后才能复位，或使用更牢固的内固定时，就暴露出这种技术的局限性。Patel等报告采用该技术出现螺钉尖端刺激患者胫神经导致症状，建议采用其他切口来处理后踝更妥当。
20多年前开始有文献报道采用后内侧切口同时处理内、后踝骨折。后内侧切口位于内踝后方，需要切开支持带，然后将胫后肌腱和趾长屈肌腱牵拉向前，才能够显露后踝。通常后踝骨块偏向外侧，依靠后内侧切口不能很好地暴露和进行钢板螺钉崮定，且该切口邻近胫神经和胫后动脉，这些局限性影响了后内侧切口的推广。另外，Holt报告采川关节镜辅助下的后踝骨折复位。Kim等报告采用经外踝显露后踝的技术细节，并报告术后疗效满意，这些都是有意义的技术探索。
后外侧切口近年米引起了广泛关注，大量文献报道了手术细节和疗效。患者取俯卧位，大腿捆扎气囊止血带。大部分医生取腓骨肌腱和跟腱之问的连线作为后外侧纵行直切口的体表标记，但个别医生倾向切口靠近腓骨，有的医生远端切口改为弧形。接着显露腓肠神经并加以保护，有时可见小隐静脉伴行，腓肠神经从内侧向外侧纵行走行，通常从跟腱外侧到进入跟骨区域长约9.8 cm，到达腓骨尖的长度为7.0 cm，距离腓骨后缘约2.6Cm，注意腓肠神经变异较大；Wang等解剖显示腓肠神经距离外踝最凸点后方最近约(7.2±4.1)mm；因此建议皮下组织宜钝性分离，避免损伤腓肠神经。从腓骨长短肌腱的内侧或外侧均可以分离显露出腓骨下段骨折或外踝骨折，大部分医牛倾向先复位同定外踝骨折，可以采用拉力螺钉或抗滑动的小钢板在腓骨后方进行内固定。接着将屈坶长肌腱牵拉向内侧，腓骨肌腱牵拉向外侧，适度剥离骨膜，显露后踝骨折，注意保护连接后踝骨折块和外踝骨折间的PITFL韧带结构。若踝关节存在游离小骨块需要清除，或小骨块在关节面压缩而关节面不平整时，可以将后踝翻向外侧，而PITFL就像是“翻书时的合页”，处理完关节面后，将后踝骨块解剖复位，通过骨皮质的连续性米预估复位情况，然后选用克氏针临时固定，C型臂X线机透视确定骨折块解剖复位、关节面平整；后踝的最终内固定依据骨折块大小和粉粹程度可以选用松质骨螺钉、1/3管状钢板、小型支持钢板或T型钢板。供应后踝骨块的血供来自关节面近端2.5~5.0 cm的动脉穿支。最后处理内踝骨折，仰卧位时内踝复位固定是常规技术，但是在俯卧位，在下肢旋转情况下，实施内踝骨折复位和内固定还是具有挑战性的；通常选用1~2枚3.5 mm的拉力螺钉。 另外，Heim发现后外侧切口特别适用于处理较小的后踝骨折块。Franzone和Vosseller利用后外侧切口时，先复位并固定后踝骨折，然后再复位固定外踝骨折，因为他们认为先处理外踝骨折，位于外踝的钢板螺钉会影响后踝固定时对后踝内同定位置的判断。Choi等[20]做的后外侧切口，与其他学者报告的切口比较，更偏向于腓骨后缘，且切口长度更小；他们认为这样可以进一步减小腓肠神经损伤的风险。对于整个后踝均存在骨折时，Wang等认为必要时需要同时行后外侧和后内侧双切口，才能解剖复位和牢固固定。
采用后外侧切口入路具有较多优势，越来越多的医生采用该切口处理后踝骨折。首先通过该切口可以清楚地显露骨折部位，并进行直视下复位，骨折的解剖复位对于预防踝关节创伤性关节炎非常重要。对于一些延迟或二期手术的患者，只有清除了骨折部位的瘢痕或骨痂，才可能解剖复位，恢复关节面的平整，这是闭合复位或者问接复位技术办不到的。通过此切口，“合页样”翻转后踝骨块，才能够检查或者处理关节而压缩的小的骨软骨块及距骨后方的合并损伤。通过此切口，可以轻松地放置钢板固定后踝，符合AO固定技术原则，牢固的骨块崮定为早期康复训练和负重行走创造了条件。在同一切口中，可以对外踝骨折或远端腓骨进行后方的抗滑动钢板固定，牛物力学测试证实后方应用该钢板比外侧应用1/3管型钢板的强度更大。应用该切口，内置物表面的软组织覆盖更好，不易出现切口并发症后的钢板外露。当然该技术也存在一些小足，例如：腓肠神经通过后外侧切口，因此存在损伤风险；俯卧位时，下肢外旋状态，影响内踝的复位和固定；有时合并中足或前足其他损伤时，不得不在术中将俯卧位变为仰卧位。
五 对后踝骨折块的固定，经历了几个阶段。早期文献报道在腓骨骨折复位固定后，由于后踝和腓骨间存在PITFL，ⅡJ以间接复位后踝骨块，然后在踝关节前方经皮由前向后采用螺钉对后踝骨块进行同定。而近年米更多采用的是骨折直接复位固定，后踝骨折在AO分类中属于B型骨折，钢板固定的强度超过螺钉固定，生物力学检测也证实钢板固定后踝关节稳定性更可靠。0' Connor等进行临床手术治疗的回顾性分析，远期随访发现后踝采用钢板固定的患者疗效优于踝关节从前向后的螺钉固定疗效。金丹等使用有限元法比较分析了几种常见固定治疗的生物力学稳定性，研究结果提示：相比于螺钉和1/4管型钢板，3孔T型钢板固定后踝骨折模型的稳定性指标更好，1／4管型钢板和3孔T型钢板比螺钉能更好地防止骨折块向上移位。为了解后踝骨折的治疗现状，Gardner等对美国足踝外科协会和创伤协会的成员进行问卷调查，401位专科医生完成并返回调查问卷，显示72%的经过创伤专科训练的医生选择切开复位内固定，53%的足踝专科医生选择切开于术，而无特殊训练的医生中仅仅39%的选择切开手术。尽管选择切开手术的创伤专科医生很多，但其中也只有56%的医生首选后外侧入路下的钢板固定技术。 六 一些现代康复理念需要引入到后踝骨折术后治疗中，而不是一味强调石膏固定。通常术后措施包括：石膏托或石膏夹板固定踝关节2周，期间可以肌肉收缩锻炼；然后拆线，佩戴行走靴支具，期间可以在踝关节不痛前提下间断的屈伸踝关节锻炼；术后6周摄X线片复查，若无特殊，可以开始扶拐部分负重，以踝关节不痛为前提，逐渐增加负重力量；术后3个月复查踝关节X线片，若骨痂牛长满意则可以完仝负重行走，逐渐恢复全部运动。术中踝关节骨折块同定强度，是术后踝关节屈伸锻炼的丌始时间的重要依据，固定欠牢固时可以推迟到术后6周才行踝关节屈伸锻炼。 Firoozabadi等提出更为积极的早期术后负重锻炼时间。他们认为在可以忍受的前提下的早期负重锻炼，可以加速术后康复进程，让患者更早恢复日常活动和参加工作。在26例患者中，只有1例在术后6周复查时出现下胫腓联合分离，而这1例主要是手术时漏诊了下胫腓联合韧带损伤所致。Smee-ing等对大量文献进行Meta分析，也证实了早期负重锻炼促进患者更早恢复日常活动和参加工作，并且此举是一种安全的选择。对美国足踝外科协会成员和创伤协会成员进行问卷调查，702人(31%)完成了调查，发现这些医生对踝关节骨折术后何时进行负重锻炼仍存在较大争议，对于年轻或健康患者在踝关节旋转型骨折（SER 4型）平均术后早期(4.9±3.1)周避免负重，对于年老或伴随其他疾病者则手术后(7.6±6.0)周避免负重。调查中大部分成员都认为，决定何时负重主要根据骨折类型和是否伴随其他相关疾病。 七 大量文献报道踝关节骨折的手术疗效和并发症，而针对后外侧切口的手术并发症的报道则相对较少，不过总体来说疗效还是相对乐观。Little等对112例采用后外侧切口的后踝骨折患者进行随访，并发症发生率为23%；11例(9.8%)出现切口轻微并发症，经换药和使用抗生素治愈；3例(2.7%)出现严重的切口并发症，其中1实施了植皮术，2例因为深部感染取出内置物；8例(7%)因为外踝内置物刺激皮肤，在取出内置物后症状消失；总体再次手术率为12. 5%；无患者出现复位丢失；1例出现腓肠神经症状，而这远低于外侧切口的腓肠神经损伤发生率。Choi等报告在他们随访的病例巾发生皮肤边缘坏死2例(4%)，腓肠神经损伤2例(4%)。Huang等报告术后疗效优良率93. 8%，仅l例出现切口浅表感染。Mehta等报告踝关节骨折术后静脉血栓位置相对较低，其中深静脉血栓发生率为0. 12%，肺栓塞为0.17%；但远期创伤性踝关节炎的表现估计高达70%。
当踝关节骨折涉及后踝时，其预后通常比单纯的内外踝骨折预后更差。在影响预后的多因素中，对于年轻患者主要是暴力程度影响预后，年老患者则主要是伴随疾病影响预后。年轻患者将面临逐渐发展的创伤性踝关节炎，进而出现疼痛和影响踝关节功能后，将降低患者生活质量。年老患者，尤其是存在控制较差的糖尿病和重度骨质疏松时，他们更关心切口并发症、感染和内固定失效，在一些严重病例中，甚至出现致残和截肢。因此，个体化治疗踝关节骨折很重要。对于无症状患者不需要常规取出内固定。Abdelgawad等报告12例患者采用后外侧切口处理后踝骨折，术后感染病例，10例患者在随访过程中始终维持关节而平整，2例出现关节而不平整（关节而台阶感超过2 mm）。因此，后踝骨块大小并小是影响预后的主要因素，更主要的是关节面恢复情况、踝关节稳定性如何、相关韧带是否修复、距骨血供是否影响等等。 总之，后踝骨折在临床中常见，而且存在较高的致残率，因此，应该重视后踝骨折的治疗。移位的骨折块大小仍然是主要的于术适应证，当然于术指征还在完善中。术前检查中强调三维CT重建的重要性，根据骨折形态和部位选择合适的手术切口，通常后外侧切口可以满足大部分手术的显露和复位要求。通过同一切口可以很好地处理外踝和后踝骨折。在后踝内同定方面，钢板强度优于拉力螺钉。假如内固定牢固，在患者无痛前提下，早期负重锻炼更有利于康复训练。专科医生对后踝骨折及时处理，解剖复位后，其疗效在近年来的文献报道中已经显著改善，也大大降低了严重并发症的发生率。 参考文献（略） (收稿日期：2015-05-21) （本文编辑：张宁） |
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