踝关节骨折治疗策略，看这一篇就够了！

踝关节骨折手术成功的关键是什么？

术前诊断是否明确。

下胫腓联合损伤？

腓骨远端骨折？

后踝骨折？

软骨损伤？

术中复位。

腓骨对位对线-长度和旋转纠正？

下胫腓复位？

内侧间隙复位？

后踝复位？

术中影像学检查。

投照位置？

三维CT？

胫腓骨正侧位不可少

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一、手术适应证

移位超过1mm的不稳定踝关节骨折应行切开复位内固定术，什么是不稳定？如何确认？

二、手术时机选择

1.受伤6-8小时内无明显下肢肿胀者或有开放性伤口的病人，急诊进行手术。

2.受伤时间超过8h并有明显肿胀者，应先对骨折进行手法复位并临时石膏固定、患肢RICE治疗，肿胀消退后行手术治疗。

3.中西医结合在踝关节骨折中的作用

三、外踝骨折的处理

1.腓骨骨折固定方式：3.5mm钢板、拉力螺钉、可吸收钉、克氏针张力带等。

考虑问题：中上段骨折是否处理？钢板？克氏针？旷置？

关键看腓骨长度旋转是否纠正，直接影响下胫腓联合是否稳定。

2.腓骨长度和旋转的恢复

术中判断：患侧X线透视、距小腿角是否恢复、必要时双侧对比

四、内踝骨折的处理

螺钉、克氏针张力带、可吸收螺钉、钢板固定

注意：

1.骨折线在内踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，如行前述方向固定可能会导致骨折向上移位。

2.螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性。

五、后踝骨折手术适应证

六、后Pilon骨折

七、合并后踝骨折手术体位选择

1.漂浮体位，先侧卧处理外踝和后踝，再仰卧处理内踝。

2.俯卧位，同时处理后踝和内踝。

优势：后踝显露与固定视野好；弊端：外踝与内踝处理较不方便

3.仰卧位，4字后内侧切口处理后踝

八、术中判断后踝骨块复位

1、外旋50°侧位，避开腓骨钢板遮挡

2、术中CT应用

3、关节镜检查

4、腓骨克氏针临时固定，后踝复位固定后再行腓骨钢板固定

九、后踝骨块内植物选择

1.接骨板

优势：生物力学强度；弊端：剥离范围大，肌腱粘连，注意马缰绳畸形的防治。

2.螺钉

十、合并下胫腓联合损伤的手术治疗

（一）下胫腓联合损伤的诊断

1.X线检查

胫腓间隙在前后位X片上>5mm，踝关节内侧间隙在踝穴位>4mm，但X线诊断可靠性差，与健侧对照。

2.三维CT、MRI有重要诊断价值。

Suture-button注意事项

1.腓骨长度已经获得恢复

2.用2根固定防止旋转不稳定

3.Edon-button应用不合适

4.可以螺钉加Suture-button

（二）弹性固定

1.单纽扣钢板

2.双纽扣钢板

3.纽扣钢板与螺钉联合应用

4.胫腓钩

优势：保留胫腓骨远端生理活动范围；无需二次取出手术。

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