踝关节骨折（一）解剖基础

踝关节-人体重要的大关节之一

踝关节骨性结构

踝关节由胫骨下及内、外踝关节面共同形成的'冂'形结构，容纳距骨滑车，结构形状类似“卯榫”。距骨滑车关节面前宽后窄，足背屈时，较宽的前部进入关节，关节稳定；走下坡路时（跖屈）滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松驰可作侧方运动，此位置踝关节易发生扭伤，因外踝比内踝长而低，所以内翻损伤最多见。

踝关节组成

距骨背面观

卯榫结构

跖屈内翻位损伤（常见-俗称崴脚）

胫骨为三棱柱形，有三面及三缘，下端逐渐扩大，形成四个面，内侧面向下，形成一坚强的钝锥状突，称为“”内踝“”。内踝又分为前丘与后丘，三角韧带附着于前后丘。胫骨下端的外侧面有一腓骨切迹，中间下胫腓韧带附着处有粗糙的凹陷。胫骨下端后侧骨突形成后踝。内外踝骨折可合并后踝骨折，骨块较大时，导致踝穴结构改变，影响踝关节稳定，此类骨折要注意后踝处理。胫骨下端的前侧骨突，亦称“”前踝“”，是踝穴前侧部分，此处骨折较少见。

内踝形态结构（注意前、后丘）

主要韧带结构

韧带是维持踝关节稳定的重要结构，踝关节韧带损伤，常是踝关节骨折-脱位的一部分，从创伤机制与创伤病理方面，去分析与认识踝关节韧带。

踝关节外侧及胫腓骨间韧带结构

踝关节内侧韧带结构

外侧副韧带结构

外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。

1.距腓前韧带  起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。

2.跟腓韧带  起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨内翻。

3.距腓后韧带  起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。

踝关节外侧副韧带结构

内侧副韧带结构

三角韧带又称为内侧副韧带，与踝关节其他结构共同维持踝关节稳定。三角韧带属于复合韧带，呈扇形结构，由浅层和深层组成。Milner等研究认为，三角韧带浅层与深层的区分主要根据韧带跨越的关节数，仅跨越踝关节的为深层，而同时跨越踝关节和距下关节的则为浅层。浅层由胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带及胫弹簧韧带组成，其中胫弹簧韧带是浅层中维持关节稳定最主要的部分，位于三角韧带最浅层，连接内踝与跟舟韧带（弹簧韧带）。

Milner等研究所见

Milner CE, Soames RW.Anatomy of the collateral ligaments of the human ankle joint.Foot Ankle Int. 1998 Nov;19(11):757-60.

三角韧带踝内侧浅层分布

1.胫舟韧带；2.弹簧韧带；3.胫跟韧带；4.胫距后浅韧带；5.跟舟韧带复合体；6.前丘；7.后丘；8.丘间沟

踝关节内侧韧带实体解剖

1.胫舟韧带;2.弹簧韧带;3.胫跟韧带;4.胫距后浅韧带;5.跟舟韧带复合体;6.距骨内侧突;7.载距突;8.内侧距跟韧带;9.胫后肌腱

深层则由胫距前深韧带和胫距后深韧带组成，其中胫距后深韧带是深层乃至整个三角韧带复合体中最坚实的部分，其近端起自内踝后丘及丘间沟，紧贴胫弹簧韧带内侧，远端止于距骨内侧面，此处胫弹簧韧带与胫跟韧带已分离。

胫距前深韧带和胫距后深韧带解剖

TN: 胫舟韧带； TS、SL: 弹簧韧带； TC: 胫跟韧带； SPTT: 胫距前深韧带；DPTT:胫距后深韧带

三角韧带作为连接胫骨远端与距骨的组织，起着稳定内踝的作用。多数认为三角韧带深层对踝关节稳定作用远大于浅层，浅层主要作用是避免距骨过度外展倾斜，而深层主要通过限制距骨过度旋前起维持关节稳定的作用。

三角韧带浅层损伤时，距骨常无明显移位；而三角韧带深、浅层同时损伤时，内踝稳定性极差。2000年Paul Tornetta对27例双踝骨折评估，发现踝关节内踝前丘骨折应审慎评估胫距后深韧带，该韧带对踝关节稳定至关重要。

Paul Tornetta,III M.D（美） 

Paul Tornetta病例-内踝完全骨折

胫距后深韧带完整

单纯固定内踝-术后稳定

Paul Tornetta病例-内踝前丘骨折

胫距后深韧带断裂

单纯固定内踝-术后不稳定

Tornetta P III.Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation. J Bone Joint Surg Am 2000;82:843-848.

下胫腓复合体

下胫腓复合体将胫腓骨远端紧密相连，主要包括三个部分：①下胫腓前韧带，连接胫骨前结节与外踝；②下胫腓后韧带，连接胫骨后结节与外踝；③骨间韧带，连接腓骨和胫骨，向上与小腿骨间膜相延续。

下胫腓前韧带实体解剖

1.下胫腓前韧带；2.胫骨前结节

下胫腓后韧带实体解剖

1.腓骨；2.外踝尖；3.腓骨沟；4.胫骨；5.胫骨后结节；6.胫腓后韧带（浅层）；7.胫腓后韧带（深层）；8.距下关节；9.距腓后韧带；10.踝间韧带；11.距骨外侧突；12.屈母肌腱鞘；13.距骨内侧突；14.跟腓韧带；15.趾长屈肌

骨间韧带模式图

骨间韧带横断面解剖（红1所示）

骨间韧带冠状面解剖（红1所示）

强度比较，骨间韧带最强，下胫腓后韧带次之，而下胫腓前韧带最为薄弱。故下胫腓联合后方的损伤多表现为胫骨后结节撕脱骨折，而前方的损伤通常为下胫腓前韧带的撕裂。

下胫腓前、后韧带解剖对比（3与5）

1.外踝关节面；2.胫骨远端关节面；3.下胫腓前韧带；4.下胫腓后韧带浅层；5.下胫腓后韧带深层；6.脂肪滑膜皱襞；7.距腓前韧带；8.跟腓韧带；9.距腓后韧带；10.跟腓韧带

踝关节韧带损伤程度

根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤，关节稳定。II度损伤是韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为III度损伤，关节明显不稳定。

踝关节韧带损伤程度