依据踝关节骨折Lauge-Hansen分型，旋后外旋型（SER）首先损伤下胫腓前韧带，后引起外踝骨折，暴力持续引起下胫腓后韧带（后踝骨折），最终引起内踝骨折或内踝三角韧带损伤。对典型内外踝骨折（双踝）患者，坚强固定内踝及外踝，同时对不稳定的下胫腓采用下胫腓螺钉固定，即可恢复踝关节稳定。但对于外踝骨折合并内踝三角韧带损伤患者，在固定外踝、稳定下胫腓后是否仍需固定三角韧带，仍存争议。
一、解剖与生物力学
距下关节类似于榫卯结构，内外后踝及其附属韧带结构、距骨穹隆、胫骨远端关节，共同构成距下关节。 在踝关节外侧，距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带限制距骨内翻及前后移动，下胫腓韧带将腓骨稳定在胫骨腓切迹内；在内侧，则由三角韧带稳定连接距骨与内踝。内侧三角韧带起于内踝、止于距骨、跟骨及舟骨，三角韧带根据止点的不同分为深浅两层： 
三角韧带的深浅两层结构：浅层包括胫距后韧带浅层、胫跟韧带、胫舟韧带；深层包括胫距前韧带及胫距后韧带深层。
三角韧带对于踝关节的生物力学稳定至关重要。三角韧带的浅层能够限制后足的外翻，三角韧带的深层主要限制距骨外旋。
踝关节Lauge-Hansen分型中旋后外旋损伤导致的三角韧带断裂往往是继发于外旋暴力。三角韧带断裂的方式包括内踝止点撕脱（最常见）、距骨侧撕脱（少见）、中间断裂（极少见）。尽管三角韧带断多为深浅两层同时断裂，但也有单独浅层或单独深层断裂的情况。在一项尸体生物力学研究中，在旋后外旋的不同程度切断三角韧带或者进行内踝截骨，然后在轴向应力下活动踝关节，证实在旋后外旋I-III度损伤时距骨仍然可以维持正常的生理活动轨迹，只有在IV度损伤，即内踝三角韧带断裂时距骨活动轨迹才会变为异常。
外踝骨折患者，需明确是否为单纯外踝骨折，或外踝骨折合并内侧三角韧带损伤。单纯外踝骨折可保守治疗，而外踝骨折合并三角韧带损伤会导致踝关节不稳，通常需要手术治疗。三角韧带损伤表现为局部肿胀、瘀斑以及内侧压痛，但与应力位X线检查相比，上述临床查体症状的作用均不明显。非应力下踝穴位X线检查内踝间隙增宽也是诊断三角韧带断裂的一种方法，在中立位或踝穴位X线检查下如果内踝间隙超过4mm或者超过胫距关节面1mm，提示三角韧带断裂。但内踝间隙正常不能代表三角韧带完整。三角韧带损伤判定的标准为外旋应力位X线检查，Park对6例旋后外旋尸体骨的生物力学试验研究表明：外旋应力下内踝间隙增宽≥5mm可诊断三角韧带损伤。重力应力检查可以达到类似的效果，患者侧卧位，患肢抬高后重力作用下可产生类似的外旋和侧方应力。应力位X线或重力应力下X线内踝间隙增宽大于4mm，或内踝间隙较胫距间隙超过1mm即可诊断三角韧带损伤。Nortunnen对61例SER损伤导致的孤立性外踝骨折研究表明，61例患者MRI均有三角韧带损伤，但是绝大部分损伤为部分撕裂或韧带水肿。MRI表现类似的患者外旋应力试验结果可存在很大区别，并且核磁的一致性分析结果低于应力位X线检查。
1.手术顺序 双踝骨折的手术过程，通常先经过外侧或后外侧切口固定外踝，但当内侧三角韧带或胫骨后肌卡压影响外踝复位时，应先经内侧切口松解，后再固定外踝。外踝骨折复位固定后应行cotton试验明确有无下胫腓损伤，如果cotton试验证实下胫腓间隙增宽，则需行下胫腓固定。下胫腓稳定后需要进一步行应力位X线检查评估三角韧带情况，如果发现三角韧带损伤，建议进一步修复三角韧带。 
外踝固定后，行外翻应力试验，可见内踝间隙增宽。提示三角韧带损伤。
对于三角韧带损伤是否需要修复仍然存在争议。 有观点认为对于所有的三角韧带损伤都应该进行修复重建，因三角韧带未修复会导致骨折不稳定，需修复三角韧带以恢复内侧胫距稳定性。 而有观点认为只有在需要显露内侧间隙进行清理时才进行三角韧带修复，还有观点认为仅对于高强度运动员在关节镜证实三角韧带完全断裂的情况下才需要进行修复重建。有一部分学者认为应该根据术中固定骨折后外旋/距骨倾斜应力试验是决定是否行内踝三角韧带修复重建。有研究显示术中应力试验下距骨倾斜大于7度为三角韧带修复重建指征。 通常认为，外踝固定后行外旋应力试验，如内踝增宽＞4mm或内侧间隙较胫距关节间隙＞1mm，或距骨倾斜＞7°，被认为是需要手术修补的指征。
五、三角韧带重建
三角韧带的修补重建，文献中提出过诸多方法，但缺乏对各方法的比较研究。这些修补方法的共性在于以锚钉或缝线的方式，将三角韧带解剖重建于内踝。 
推荐方法： 沿内踝中线取5cm弧形切口，牵开软组织可以显露三角韧带浅层、关节囊、胫后肌腱和三角韧带深层。通过向后下牵拉胫骨后肌腱，可以显露距骨软骨和内踝。 对于三角韧带内踝侧撕脱的病例（最常见），首先辨认并显露内踝尖，向近端剥离局部软组织1cm，制备锚钉钉道（下图左），可放置1-2枚带不可吸收缝合线的锚钉（下图右）。 
使用锚钉缝线叠瓦状缝合关节囊、三角韧带深层和浅层（下图），缝合后行外旋和外翻应力位测试三角韧带稳定性。 
三角韧带远端撕脱情况较少，该损伤的修补方式，切口同内踝撕脱，注意保护胫骨后肌腱、胫后动脉和胫后神经。在距骨的内侧置入两枚锚钉，缝合三角韧带深浅层。 关于三角韧带修补的后功能结局，诸多文献研究提出了不同的结论，有兴趣者可搜索文献全文查看。
|
