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阿联笔记，记知识，长见识。 <阿联说> 踝关节是常见骨折。 看看关于这个常见骨折的常见知识 你都见到过mo？ 踝关节骨折的治疗
1，踝关节骨折概论
踝关节骨折是常见骨折。文献报道，它可以占全身骨折的5~7%左右。根据积水潭医院的数据，我们一年治疗全身的骨折手术病人8000多例。其中踝关节骨折一个病种，就可以达到700多例，发生率还是非常高的。
1.1【生物力学篇】 踝关节本身对稳定性要求很高。
Ramsey在1976年做了一个临床实验：如果踝关节距骨向外移动1毫米，胫距关节的整个接触面积就可以减少42%，应力就会增加将近1倍。所以可见踝关节的稳定性也是非常重要的。
踝关节骨折的发生率很高，从它的分型来讲，单踝骨折更多一些，双踝骨折其次，三踝骨折更少一点。
正常踝关节的运动，可以分为背伸和跖屈两个运动。背伸的度数大概在20度，跖屈在40度。正常步态背伸需要10度左右，这样才能完成上下楼梯这样的活动。所以可见距骨在踝穴里的稳定性是非常非常重要的。
这也就是我们为什么踝关节骨折要强调非常精准的解剖复位和稳定性的获得。
1.2【解剖篇】 简单的介绍一下踝关节的解剖。最主要的分成内侧结构、外侧结构以及中间的下胫腓联合。
1.2.1内侧结构 内侧结构包括三角韧带跟内踝；外侧结构包括外踝跟外侧副韧带。还有一个很重要的结构就是下胫腓联合。
我们可以看到这个图上这个基本的组成：内侧结构、内踝和三角韧带、外踝和下胫腓联合这三个结构。踝关节这三个结构就像一个铁环一样。
在1953年，Neer最早提出来的一个铁环结构：踝关节的这三个结构可以看成一个铁环，如果其中的一个断裂了，这个环还是稳定的。但是如果两个铁环（损伤），也就是说，内侧结构或者是外侧的外踝或者是下胫腓（联合），这三个（结构）中间的两个（结构）如果损伤了的话，就会出现不稳定。
我们刚才说了，踝关节分成三个结构：内侧结构、外侧结构和下胫腓联合。内侧结构包括内踝跟三角韧带，内踝不仅仅是一个骨突。它分成前丘、后丘和中间的丘间沟。
这是一个骨骼的照片。从前方看，前方的这个红箭头所指示的是前丘，（后方）黄箭头指示的是叫后丘，之间蓝箭头表示的是丘间沟。
分这么细有什么意义呢？你看到这个侧位片，如果照的很清楚的一个侧位片，你就看到，前丘仍然是红箭头所指示的这样，后丘是黄的，这之间的丘间沟的结构是蓝的。
刚才是从侧位上和实体看，如果从X光的正位上看，更靠远端的是前丘，后丘是更往近端走一点，丘间沟是这俩之间的结构。
有什么意义呢？很有意义。因为三角韧带的附着点就不一样。比方说，三角韧带的浅层就只在内踝的前丘；三角韧带的深层，就只在内踝的后丘和丘间沟这两个结构。
所以我们知道，如果内踝的骨折是一个前丘骨折，它是不涉及到三角韧带深层的。三角韧带深层是非常重要的。单纯的前丘骨折，后丘没有骨折，距骨如果向外移位了，说明三角韧带的深层是有问题的。
所以这里我们要强调内踝要分成前丘、丘间沟跟后丘这三个结构。
内侧结构除了内踝以外，还有一个很重要的韧带结构，就是三角韧带。三角韧带分成浅层跟深层。
浅层止在前丘刚才说过了，深层是最重要的一个韧带结构，是止在丘间沟跟后丘的。这两个的意义是不一样的。
我们从冠状面的断层可以看到，我画黄圈的是三角韧带的深层，它是横行走形的，它是从内踝的丘间沟跟后丘，横行走在距骨的内踝的关节软骨下，是一个扇形的结构，非常非常深，去修复是很困难的。修复三角韧带深层，需要掏在里面，需要翻开内踝，所以这是很困难的。
你比方说这里边，白色的这个是三角韧带深层，我们需要把内踝骨折翻过来，它（三角韧带）卡在里头的，所以三角韧带的深层是很难再临床上修复的。
我们平时老说的修复三角韧带，实际上更准确的词，英文叫Augmentation，也就是说用缝合铆钉的一个加强缝合，而不是Repair。Repair是真正的把断端之间连在一起。对于三角韧带深层，这是非常困难的，可以说是不可能的。
所以我们平时说的三角韧带深层的修复，都是叫三角韧带的缝合铆钉的加强缝合。这是要（向）大家更正的。
1.2.2外侧结构
内侧结构说完了，就说外侧结构。就是外踝、外侧副韧带。
外侧副韧带主要是控制距骨的前后和旋转移位的。在正常的情况下（生理情况下），外侧副韧带是不怎么容易损伤的，比方说外踝有骨折的，一般来讲外侧副韧带都是好的。在一些特殊运动，比方说运动员，经常做一些旋转运动，损伤的不是骨头，而是外侧副韧带。
所以对于踝关节骨折来讲，我们经常不怎么提外侧副韧带，但它实际上也是很重要的。对于运动医学来讲，外侧副韧带比骨折更加得到重视，所以这是运动医学的范畴。
1.2.3下胫腓联合
还有一个下胫腓联合，也是很重要的结构。就是三个结构：内踝（内侧结构）、外踝和下胫腓联合。我在这里简单的跟大家复习一下下胫腓联合细小的解剖。
腓骨跟胫骨在远端通过很强的韧带连接起来，也就是说腓骨是在胫骨的腓骨切迹里头。 右上角的这个CT可以看到，腓骨很完美的坐在胫骨的腓骨切迹里。
前方、后方都是平的，而且间隙很均匀，这就这就显示了下胫腓是一个很完整的结构。 它们之间是需要很强的韧带连接的，这个韧带我们就叫下胫腓联合，或者叫下胫腓复合体。
以前都说分成5个结构：下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间膜、骨间韧带和下胫腓横韧带。
现在为了简化，就分成三个结构：骨间膜跟骨间韧带合并成骨间韧带；下胫腓在后侧的横韧带跟后韧带都叫下胫腓后韧带；以及前边的下胫腓前韧带。
这样的话就三个结构：下胫腓前韧带、骨间韧带和下胫腓后韧带。
（未完待续） |
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