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阿联笔记，记知识，长见识。 <阿联说> 4.2【下胫腓损伤篇】 那么下胫腓损伤是很复杂的一个题目。我想今天呢，也不可能用很长的时间来讲这个下胫腓损伤。所以我这里就涉及到一些原则。
比方说下胫腓损伤的固定，是有争议的。
是什么时候需要固定？用什么固定？固定以后是否限制活动？以及怎么固定？下胫腓螺钉是不是要取出来？等等这些问题，都是有一些争议的。
我们知道下胫腓螺丝钉的固定这个方向，是需要跟踝关节的运动轴一样的，也就是说向前内侧有一个15到20度左右的倾斜。它不是跟冠状面平行的。
在你明确下胫腓有损伤的情况下，就必须要固定下胫腓，这是我们要注意的。
固定的位置呢，应该在踝穴近端大概1.5到3厘米。太近了，太靠远端了，这时候可能会干扰骨间韧带。所以太远了，效果又不一定那么明显。
因为你离踝穴太远，太近端固定了，可能你固定半天，对踝穴的稳定作用不大。
其他的，有些陈旧的下胫腓的分离，就不止是用一枚或两枚螺丝钉。你看我这显示的，是用多枚螺丝钉，就几乎是把下胫腓做了融合了。
有一些特殊的病例，比方说像maisonneuve骨折，什么骨折都没有，或者是高位的腓骨的骨折。
这时候踝关节周围呢，没有明显骨折。但是，它实际上铁环的两个结构，甚至三个结构都断了。这时候，就一定要通过下胫腓的稳定来稳定踝关节。
需要下胫腓螺钉固定吗？
那我们可以举几个简单的例子来看看什么时候需要用下胫腓螺钉。因为这是大家比较有争议和容易犯错误的地方。就是到底这种骨折要不要用下胫腓螺丝钉？
首先得判断它的适应征。我们先从按AO分型的A B C三型来告诉大家。
什么情况下用下胫腓（螺丝钉）？这是一个很经典的A型骨折，你看这个外踝的骨折线呢，比较偏远端，是在下胫腓以远的一个骨折。
看这个正位，下胫腓的韧带在这个位置，它的外踝更靠远端，所以整个下胫腓的结构，韧带都是完整的，腓骨只是一个撕脱骨折。
但是你可以看到按照铁环的理论，距骨是明显向外移动了。我们间接的来判断，内侧肯定有损伤了。
如果内踝没有骨折，距骨又向外跑了，一定三角韧带深浅层全部断裂，再加上外踝骨折。 根据这个外踝的位置，我们间接判断下胫腓整个结构都是好的。
距骨既然向外跑了，我们判断铁环的两个结构都有损伤。哪两个结构？对于这个病例，那就是三角韧带深层和外踝骨折。
这我们怎么治疗？
很简单，铁环的两个结构坏了，我们修一个结构就可以了。
修哪个呢？三角韧带是不是需要修呢？ 我们知道三角韧带修补又是一个很大的一个题目。至少现在临床上是修的少，不主张一期修三角韧带，特别是深层的。
所以对于这个病例，几十年的经验告诉我们，把外踝做到解剖复位和坚强固定。外踝恢复了，下胫腓本身联合就是好的。内侧结构我们没有恢复，我们不修了。
铁环，整个就一处是断的。所以距骨在踝穴里头，是相当稳定的。我们就不需要做内踝的处理了。
再看一个B型骨折。
这是一个经典的B型，也就是旋后外旋的4度的骨折。距骨向外跑了，外踝的骨折线从前下到后上。距骨又向外跑，内侧间隙也增宽了。
我们又选了一个内踝没有骨折的。这样的病例，距骨既然向外跑了，我们就知道它至少是有两个结构有损伤的。
我问大家这么一个问题。 从外踝的骨折线的位置来讲，我们知道，下胫腓前韧带肯定损伤了，因为这是一个旋后外旋的嘛？
4度损伤： 1度就是下胫腓前韧带损伤； 2度是外踝骨折； 3度是下胫腓的后韧带或者是后踝骨折； 这个病例没有后踝，下胫腓后韧带也损伤了。 第4度是内踝，或者是三角韧带损伤。 这个病例是4度损伤，当然下胫腓有损伤，前和后都损伤了。但是，下胫腓最重要的一个韧带，就是骨间韧带，是没有损伤的。
从这个骨折的位置来讲，既然下胫腓的骨间韧带这么重要，它没有损伤。胫腓骨远端的正常关系，是由骨间韧带来维持的，骨间韧带是好的，下胫腓在远端的关系就是好的。
我把骨折的远端对近端，把外踝解剖复位了，整个下胫腓，这个胫腓骨之间的关系，就是好的。
外侧结构就是完全恢复了。内侧我们不需要修三角韧带，这个治疗也是很完美的。
再看这是一个C型骨折，你可以看到距骨呢，已经骑到下胫腓之间了，所以下胫腓联合的所有韧带都损伤了。
内踝是一个很大的骨块，很高位的一个外踝的骨折。这个怎么治呢？
这是我们所做的手术。内踝给固定了，外踝固定了，下胫腓既然完全损伤了，怎么没有固定呢？
右侧这两张片子，是患者两年以后，我们取内固定物以后的片子。可以看到这个病人的功能跟健侧是完全一样。
你就会想这么严重的一个损伤，我们再回来看，完全的下胫腓全损伤了，为什么你不固定下胫腓呢？
怎么就能取得一个很好的稳定的踝关节呢？ 我们来分析一下。这个内踝很大的骨折块，我们术中探查了一下。内侧的三角韧带是好的。我们通过固定内踝，三角韧带深层又是好的话，整个内侧结构就好了。
我把外踝解剖复位了，下胫腓有没有损伤？下胫腓完全损伤了。
根据这个铁环的结构，内侧结构是好的，外踝解剖复位了，固定了。下胫腓即使有损伤，整个踝关节是稳定的。
因为距骨由于内侧结构的恢复，它被稳定在一个正常的踝穴里头，对外侧是没有什么应力的，所以对外侧没有应力。下胫腓即使有损伤，也不会出现下胫腓联合的不稳定。
所以我们就有这个勇气，只固定内踝外踝，下胫腓不需要处理。
这是另外一个，也是一个C型骨折的病例。可以看到，内踝跟着距骨，向外侧移位很大，距骨也是骑在下胫腓之间了。腓骨是一个高位的多段的骨折。我们可以很清楚的看到，损伤的能量是很大的。
我们CT也可以看到，内踝紧紧跟着距骨向外移位了，连接内踝骨折远端的骨块。这是什么结构呢？就是三角韧带。
虽然骨折了，但是它跟距骨之间的内在的联系是好的，也就是三角韧带是好的。
我们术前做一个判断，我们只是需要把内踝解剖复位固定了，内侧结构就好了。外踝我解剖复位，下胫腓全开了，我仍然可以不固定。
我们这样分析，你可以看到，我画圈的这个，就是内踝可以紧密的跟距骨连在一起，移位很大。但是这俩之间的关系是好的。维系这俩关系，就是三角韧带。
所以我们判断，三角韧带是好的。
再加上术中，你要检查一下，看一眼，三角韧带深层果然是好的。
我们就固定内踝，就把外踝解剖复位固定，下胫腓全损伤了，我们不需要固定。因为内侧结构稳定了，距骨就稳定的在踝穴里头，对外侧是没有应力的。
下胫腓虽然不稳定，但是踝关节是稳定的。下胫腓我们没有固定，但是下胫腓的韧带是自然愈合的。
愈合是发生的，所以我们不修复下胫腓，不用下胫腓螺丝钉，不代表下胫腓是永远损伤的。它通过一段时间（6周），下胫腓是通过瘢痕愈合，达到稳定的。
这是另外一个病例，大家要注意。这跟刚才是不一样的，也是一个C型骨折，比较小块的一个内踝的撕脱骨折。腓骨也是高位的，外踝是高位的。
我们可以看到，这个内踝的骨折是前丘的一个撕脱骨折。
我们最早分析内踝的时候，前丘是三角韧带浅层的止点，三角韧带的深层是止在后丘的。
这个病例后丘没有骨折，距骨向外移位了，说明三角韧带深层断了。
我们术前通过这个判断，我们知道，通过固定内踝的前丘并不能完成内侧的稳定，所以把外踝复位固定以后，下胫腓一定要稳定住。也就是说，必须要用下胫腓螺丝钉。
这是提醒大家的，不是所有C型骨折都按照我们刚才分析的。
你把内踝固定了，只要把内侧结构能确定它是稳定了，可以不用下胫腓（螺丝钉）。
但是如果内踝骨折是前丘的，距骨又向外移位，三角韧带的深层是断的，你通过固定内踝，内侧结构没有完全恢复，这时候如果你不用下胫腓螺丝钉，不稳定外侧的话，距骨向外移位，或者不稳定的可能性，危险性大大增加了。
另外对于一些特殊类型的损伤，比方说masionneuve这种损伤，它是高位的腓骨颈的骨折，距骨又向外移位了，我们间接判断：一定是环形结构三个结构都坏了。
我们内侧修不了三角韧带，我们通过下胫腓螺丝钉来固定下胫腓。外踝保证它在近端的骨折，在远端很长一个阶段是好的，所以就视为外踝是一个好的。
通过下胫腓把外侧稳定住，踝关节就是稳定的。
这也是一样的例子，也是高位的腓骨（骨折）。
我们就不固定腓骨了，因为腓骨太高了，它是很多肌肉的附力点。这样的话我们减少损伤，把下胫腓给固定，把内踝固定，这样环形结构的两个结构稳定了，踝关节就稳定了。
另外还有一些特殊情况，比方说陈旧的下胫腓分离，很麻烦，需要把内侧清理，外侧下胫腓之间都清理。
这时候就不可能用一枚螺钉了，你看这个我用了三枚螺丝钉，甚至加压固定，才能取得踝穴的稳定。
这也是另外一例，通过核磁共振来判断骨间韧带，下胫腓联合的损伤。下胫腓通过螺丝钉固定，它已经骨性融合了。 我们也有几十例这样的病人，不管是什么原因造成下胫腓的骨性融合，我们以前认为，他可能背伸会受点限制。
但是我们几十例病例的随访发现呢，病人是没有症状的，跟健侧是一样的。
所以我们也不要担心，下胫腓用多螺钉固定以后出现融合的现象，会对踝关节有影响。 但是我要提醒大家，下胫腓要用位置螺钉，除非是陈旧的。不要对下胫腓进行加压固定。 （未完待续） |
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