『8分钟创伤』全面解析！踝关节骨折的手术治疗技巧与预后处理

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踝关节骨折是生活中常见的骨折类型，手术治疗技巧也较多。踝关节手术治疗方案的选择和骨折类型、植入物特点和固定方式等息息相关。今天，就来系统的了解一下踝关节骨折的手术治疗方案。

适应证

• 开放骨折

• 内踝移位超过2mm或外踝移位超过3mm

• 任何外踝短缩

• 难以闭合复位或是难以维持闭合复位

• 任何距骨外侧移位：内侧踝关节间隙大于上侧踝关节间隙

• 双踝或三踝骨折

• 正位和踝穴位检查提示韧带联合断裂

• 受力(重力或外力)时动力学不稳定

• 任何踝关节碎片向后移位(≥2mm)大于关节面的25%

• 任何向后的距骨移位

• 胫骨关节面边缘性嵌塞

检查/影像

体格检查

• 进行全面下肢检查找出伴发损伤。

• 检查可能存在的局部合并损伤，包括距骨、跟骨，第五跖骨基底和跗跖关节的损伤

• 常可以看到肿胀、挫伤和局部压痛。

• 第一个24小时内可能形成骨折水泡。

• 必须进行血管神经检查。

• 应及时对提示有脱位的畸形进行紧急复位。

• 对开放伤口或隆起(尤其是内踝上)，必须评估皮肤情况。

影像学检查

• X线平片是决定进行手术治疗的主要提示。

• 进行正位、踝穴位和侧位检查。通过解剖学可以完全理解影像学提供的信息。

• 外踝短缩在关节平面上表现为在腓骨靠近外侧胫骨处较下骨不连续。两个软骨平面应该组成平滑的弧线，但双踝骨折时表现为下图所示：

A-B：软骨下骨与正常距骨轮廓不配

C：距骨小腿角增加，超过正常，少量的踝关节短缩也可以出现。

• 距骨外侧移位在X线表现为内侧踝关节间隙大于上侧踝关节间隙。

▲ WeberB型骨折术中应力下摄片结果（A）， 显示对比胫骨远端和距骨之间间隙，内踝和距骨之间的内侧踝关节间隙增宽（B）。

• 诊断韧带联合断裂主要依靠摄于踝关节上1cm处的正位和踝穴位X线片。正位时，胫骨-腓骨重叠小于1mm,胫骨-腓骨关节间隙大于4mn。踝穴位时，胫骨-腓骨重叠小于1mm。

A：正位；B：踝穴位

• 患者体位对于茯得良好摄片角度很重要。

A-B：正位时足和骨骼模型的方向

C-D：侧位时足和骨骼模型的方向

E-F：踝穴时足和骨骼模型的方向

• 任何内收和外展损伤都要仔细检査以判断有无胫骨关节面边缘性嵌塞。

• 三踝骨折脱位时CT检查可以明确边缘性嵌塞和骨软骨碎片。矢状位CT扫描突出边缘性嵌塞。轴位CT扫描显示内侧和外侧嵌塞碎片范围和软骨下骨粉碎性骨折。

A：三踝骨折脱位；B：矢状位CT；  C：轴位CT

• MRI在评估韧带联合复合体的软骨、韧带损伤和软组织情况有重要意义。

外科解剖

• 外踝包括以下需要注意的结构：①腓浅神经分支；②腓骨肌；③胫腓前韧带和跟腓韧带。④骨折时可见胫腓前下韧带（AITFL）。

▲ 外踝解剖

• 内踝包括以下注意的结构：①内踝前下方的大隐静脉和隐神经；②胫骨后肌肌腱；③三角韧带；④内踝的前丘、后丘和胫骨后肌肌腱沟；⑤通过前内侧踝关节可以看到距骨顶，评估前踝骨折线。

▲ 内踝解剖

• 后踝包括以下需要注意的结构：①跟腱和外踝；②腓肠神经（后外侧走行）；③距腓后下韧带（PITFL）,骨间韧带,关节囊；④拇长屈肌（FHL）内侧血管神经束；⑤在踝关节水平唯一是肌腹的是拇长屈肌，其他肌肉在这个位置是肌腱。

▲ 后踝解剖

手术技巧

体位

• 患者取仰卧位，用垫子将骨性突起垫起。

• 止血带置于大腿之上。

• 垫起患侧臀部，方便内旋和显露外踝。外侧复位或外侧固定后去除垫子，以便于自然外旋和暴露内踝。

• 治疗后踝时可釆用俯卧位或侧卧位, 之后将患者翻转或重新摆体位显露内踝和外踝。

入路及显露

外侧：

• 在腓骨上取一直接外侧切口，可以暴露腓骨的各个角度（前面、后面和外侧面）和胫腓前下韧带，向远端延展切口，可见胫骨前外侧边缘。

• 小心保护腓浅神经。

• 切开腓骨肌筋膜，将其从腓骨远端后外侧剥离，用于后方放置防滑板。

• 如取单切口治疗后踝和外踝骨折，可以采用后外侧切口。

 ▲ 外侧入路示意图

内侧：

• 在内踝正中线取直切口，可以暴露踝关节、前踝、三角韧带和胫后肌腱。

• 注意保护隐神经和隐静脉。

• 可以将踝关节骨折块拉开来观察和治疗距骨顶损伤。

• 观察胫骨距骨关节前面来评估踝关节复位情况。

▲ 内侧入路示意图

后侧

• 在腓骨与跟腱外侧缘之间作切口。

• 注意保护腓肠神经分支。

• 将腓骨肌向外侧、拇长屈肌向内侧牵拉，可以显露后踝。

 

 ▲ 后侧入路示意图

修复腓骨

• 首先处理腓骨可以使得距骨进行准确复位。进行腓骨临时性解剖复位后距骨未能复位时，有必要进行内侧关节切开探查术。

• 患者取仰卧位，臀部下置垫子，止血带加压，标记皮肤上骨性标志物和手术切口。

• 纵行切开皮肤，将全层皮瓣从深筋膜和骨膜处剥离。

• 如果皮下支存在，或分离足够靠近近端，腓浅神经分支可以看到、保护好该神经。

• 锐性分离腓骨肌群筋膜，肌肉向后剥离，显露腓骨后侧。

• 暴露骨折部位，清除骨膜、碎骨块和血肿。

• 应用骨折复位钳进行复位。前侧皮质留出足够空间以置入螺钉。如果骨折允许可以通过接骨板从后置入拉力螺钉。

• 通过钻孔和拧入皮质螺钉，或拧入部分螺纹的拉力螺钉。能维持足够稳定后再去除临时性骨折复位钳。

• 除非无法解剖复位或怀疑韧带联合内有软组织嵌顿，此阶段不需要进行透视评估。

• 此阶段经常应用1/3管状板来维持腓骨稳定。在外侧可以作为中和接骨板应用或是在后外侧作为防滑板应用。

▲ 应用1/3管状板在外侧可作为中和接骨板使用

• 远端骨折最少应用三根螺钉(六皮质)，总体来说足以维持骨折的稳定性。

• 如果置入中和接骨板，应在远端置入两到三枚螺钉。应用防滑板时，在获得解剖复位后任选螺钉辅助拉力螺钉进行固定。

• Tilleaux-Chaput(胫骨前外侧)或 Wagstaffe(膳骨前侧)撕脱碎片使用带垫圈或缝合锚的小螺钉进行修复。

A-B：有Wagstaffe碎片的腓骨粉碎性骨折的正位和外侧位X线片

C-D：术后正位和外侧位X线片,显示对Wagstaffe碎片的固定

• 进行包括韧带联合应力位在内的透视检查，评估复位和内置物置入情况。

• 任何韧带联合不稳定需待内侧骨性损伤处理后再进行处理。

• 腓骨骨折合并三角韧带损伤在腓骨解剖复位后，不需要进行内侧韧带修复。

• 撤去臀部下方垫子，腿部内旋，有利于显露内侧入路。

后踝切开复位内固定

• 关节面损伤超过25%、有大约2mm的缺损或腓骨骨折固定后距骨后方不稳时可对后踝进行切开复位内固定(ORIF)。

• 间接入路：

• 后踝通常复位至排骨(距腓后下韧带附着处)。

• 从前方应用拉力螺钉可以进行稳定复位。

• 可以使用牙科钳或持骨钳从外侧切口将后踝向后外侧复位至腓骨。

• 注意保护前方的血管神经和肌腱结构。

• 有时可能需要后外侧直接入路。

• 患者取俯卧或外侧卧位。

• 术前标示一后外侧手术切口，以用于处理腓骨和后踝损伤，最先处理后踝。

• 保护腓肠神经。

• 在跟腱和腓骨肌腱之间进行解剖，至拇长屈肌和腓骨肌腱之间。拇长屈肌保护了内侧的神经血管束。

• 清除血肿，对骨折进行复位。

• 适于应用拉力螺钉和防滑板。

修复内侧碎片

• 做一纵行切口，拉开全层皮瓣。对软组织操作要柔和。

• 向前牵拉隐静脉。

• 此阶段骨折暴露很明显，清除嵌插的骨膜和血肿。

• 向下牵拉踝部骨折块来暴露距骨视野，观察有无关节内病变。

• 应用巾钳或持钩将踝关节保持在解剖复位位置。一般需要在骨折近端钻一个孔。

• 将关节前囊向胫骨前内侧牵拉，以便于观察复位。

▲ 应用巾钳或持钩将踝关节保持在解剖复位位置

• 此时根据手术医师个人喜好和骨折特点选择固定方式：

• 一般情况下，将两枚4.0mm半螺纹空心螺钉沿与骨折线垂直方向平行置入，足够维持固定。置入螺钉时需要观察有无压缩。

• 如为较小的骨折块或粉碎性碎片，应首选张力带固定。

• 虽为小碎片但骨质坚硬的骨块可以采用单一加压螺钉和防旋螺纹针固定。

• 下图展示了三踝骨折脱位术后正位和外侧位X线片。

• 需要后外侧和内侧入路。

• 边缘性嵌顿抬高至正常位置，应用人工骨进行骨移植。

• 后踝和外踝应用拉力螺钉和防滑板维持稳定，内踝应用张力带。

A：术后正位X线片；B：术后侧位X线片

韧带联合固定

• 有必要将腓骨准确的复位于胫骨的腓骨切迹中，可以通过外侧切口或透视下进行。

• 在X线上，胫骨-腓骨间隙的大小和重叠程度都必须是可接的受的。

• 侧位片上，腓骨应该位于胫骨关节轮廓的后半部分(即确认位于胫骨后外侧的位置)。

• 距骨在胫骨下必须处于合适位置。

• 固定时必须用一把复位钳维持复位。

• 应用螺钉固定稳定骨折，直至软组织愈合。

• 螺钉应垂直于腓骨切迹方向置入，大约偏离水平面20°，即从外后向前内与冠状面成20°角打入，以防止关节复位不良。

• 最下侧螺钉应置入于腓关节上缘。

▲ 螺钉置入示意图

• 去除钳子，进行放射检查评估复位、螺钉位置和稳定性。

• 下图展示双踝骨折术前X线片和术后应用外侧拉力螺钉、防滑接骨板和内侧拉力螺钉固定后的X线片。应用远端缝合锚修复胫腓前下韧带撕脱。

A：双踝骨折术前X线片

B：术后应用外侧拉力螺钉、防滑接骨板和内侧拉力螺钉固定后的X线片

• 下图展示伴粉碎性腓骨骨折和不稳定韧带联合的 Weber C型骨折。应用单根3.5mm重建板，长拉力螺钉和加压技术进行切开复位内固定。应用两枚螺钉固定韧带联合。

A：伴粉碎性腓骨骨折和不稳定韧带联合的 Weber C型骨折

B：应用单根3.5mm重建板，长拉力螺钉和加压技术进行切开复位内固定

术后处理

• 因损伤性质、患者因素、手术医师理解不同，术后康复计划和预后各不相同。

• 牢固固定和骨质良好的特定病人，可以进行早期(大约2同)活动和功能治疗，另一种方法是采用管状石膏制动6周

• 大多数情况下，术后6周骨折部分愈合，足以进行承重，所以多数情况下6周时停止制动，开始活动。

• 糖尿病患者一般多需要3-6周进行恢复。因过早活动导糖尿病患者复位不良时，应用强度更大接骨板，韧带联合固定和内侧张力带技术进行补救。

A：糖尿病患者复位不良

B：用强度更大接骨板，带联合固定和内侧张力带技术进行补救。

• 伴有韧带联合损伤时通常需要超过6周的无负重恢复阶段，取决于外科医师的个人理解。有些医师建议12周内进行无负重恢复。