手术入路的选择 外侧入路： 对于外踝的骨折，采取该入路固定； 如果合并Chaput骨折，可以采取腓骨前外侧切口； 如果决定将钢板放置在腓骨后外侧，可以采取腓骨后外侧切口。 内侧入路： 如果内踝为垂直骨折，需要向近端延伸切口，可采取前内侧入路，该入路皮瓣血供来自胫后动脉； 如果内踝骨折合并胫骨后侧骨折，可采取后内侧切口，该切口可以显露后内侧骨折块，行拉力螺钉固定。
体位及术前准备 
切口体表投影及手术入路 
外侧切口手术入路： 
内侧切口体表投影： 
内侧切口手术入路： 
骨折复位及固定 腓骨的复位和固定： 张力带钢板固定外踝骨折： 
克氏针钢丝张力带固定外踝骨折：
防滑钢板（antiglide plate）固定外踝骨折：
拉力螺钉结合中和钢板固定外踝骨折：
首先垂直骨折线置入一枚3.5mm皮质骨螺钉作为拉力螺钉：
桥接钢板固定外踝骨折：
如果远端骨块较小，或骨质疏松明显，可选用腓骨外侧LCP锁定钢板进行固定。 对于下胫腓联合近端的外踝骨折（AO-C型），采取钢板螺钉内固定的目的是恢复腓骨的长度、轴线和旋转并获得力学的稳定； C1型骨折可采用1/3管型钢板、LC-DCP或LCP进行加压固定； C2型骨折可以应用桥接固定； C3型骨折腓骨骨折位于上1/3，在恢复腓骨的长度和旋转畸形后，不需特殊固定，而应固定下胫腓关节。
如果骨折块过小，也可应用更小的皮质骨螺钉固定 或缝合骨膜上。 内踝的固定
如果骨折块较小可以采取克氏针钢丝张力带固定。 沿导针扩开皮质：经三角韧带做小切口。在钻套保护下，使用2.5mm空心钻头。但不要钻到骨折线对侧骨皮质，并注意避免穿透踝关节； 螺钉的长度选择，螺纹部分应全部停留在对侧骨折块内，但不穿越密度较高的骺部松质骨； 为了防止螺帽沉入薄的皮质骨内，应使用垫圈； 拧入空心螺钉并逐一加压，半螺纹松质骨螺钉的螺纹应当全部超过骨折线，在骨质疏松区域应当使用垫圈降低局部压迫，避免拧入时过紧。
三角韧带的处理： 由于三角韧带的位置和结构难以修复，一般不单独显露与修复三角韧带。 外踝固定后，复位距骨困难时，应考虑是否是断裂的三角韧带进入关节内，阻挡了距骨的复位，此时应做一小切口，显露三角韧带，将其断端从关节内移除。 通常在腓骨解剖复位并固定之后，恢复距骨的解剖位置，从而恢复了三角韧带正确的解剖关系后，通过术后制动，使三角韧带获得愈合。 如前所述Tornetta等的研究指出，当内踝骨块较大，三角韧带一般完整附着于骨块上，单独固定内踝骨块即可获得内侧稳定；而当内踝撕脱骨折块较小时，有可能伴随三角韧带深部的撕裂，此时即使固定了内踝骨折块，仍存在术后三角韧带失效的风险，应注意制动。
后踝骨折（Volkmann骨块）的复位和固定
通常采取间接复位，外踝、内踝固定后，将踝关节极度背屈，通过周围韧带和软组织的牵拉将Volkmann骨块复位。 如果复位满意，骨折可以用空心拉力螺钉从前向后固定。 垂直骨折线方向，注意不仅在横截面上垂直骨折线，在矢状面也要垂直骨折线，否则拧紧螺钉时Volkann骨块有可能想近端或远端移位，透视下经皮目前向后钻入2枚空心钉导针。 由于Volkmann骨折块内侧更薄，因此半螺纹松质骨螺钉的螺纹不能完全通过骨折线，因此选择的螺钉长度可能需要比实际测量的长度更长，这样就会造成螺钉尖端突出对侧骨皮质。也可以使用权螺纹松质骨螺钉，将骨折线近端的骨折用3.5mm钻头扩孔，使得螺钉近端在骨折线近端无拉力作用，以拉力螺钉的方式固定Volkmann骨块。 如果间接复位失败，或在复位内踝时显露了胫骨后方，也可以经后方打入拉力螺钉固定Volkmann骨块。 如果Volkmann骨块向近端延伸过长，应采用支撑钢板，放置其向近端移位。
下胫腓联合的固定 下胫腓联合稳定性的评估： Ymaguchi等推荐术前通过X线等方式决定是否需要固定下胫腓联合，一般需要固定的包括：内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于关节间隙上方3cm的骨折；下胫腓联合损伤合并腓骨近段骨折，如Maisonneuve骨折；陈旧的下胫腓联合损伤。 但我们推荐术中固定了腓骨、内踝损伤后，通过实验来判断下胫腓联合的稳定性决定是否需要手术固定，常用的方法如下： Hook实验：在内外踝骨折固定后，用点状复位钳钳夹或使用骨钩勾住固定后的腓骨，施加外侧应力，在踝穴位透视下，如果下胫腓联合出现2mm以上的侧向移位，则考虑其不稳定，需要手术固定。
下胫腓关节的复位：
由于距骨滑车前宽后窄的形态学特点，在复位和固定下胫腓关节时，用支撑物垫起踝关节，踝关节极度背屈；否则若以较小的距骨滑车后部为模板恢复踝穴宽度，有可能造成术后背屈角度减小。 术中复位下胫腓关节，应根据其脱位方向施力复位，下胫腓关节分离，腓骨通常向后、向外移位，此时向前、向内推挤腓骨，将其准确复位与胫骨远端外侧的切迹内。 以大的点状复位钳夹住下胫腓关节，点状复位钳应垂直远端胫腓关节，即自后外侧向前内侧钳夹。 术中透视，正位像注意观察下胫腓关节间隙和胫腓骨之间重叠区域的宽度；侧位像注意腓骨的投影应位于胫骨影的后半，以保证腓骨位于胫骨后外侧；距骨滑车整个位于胫骨远端无外移。
下胫腓螺钉的置入技巧： 下胫腓螺钉的置入位置： 我院通常选择距离关节面2~4cm范围置入下胫腓螺钉： 该位置位于下胫腓关节上缘以上，空心螺钉不经过下胫腓关节内部； 距离关节面更远则胫骨腓骨之间距离加大且腓骨位置靠后增加固定难度，固定后腓骨易出现畸形； 在该范围内，固定后的下胫腓关节稳定性接近韧带断裂前的生理水平；若距离更近则稳定性过高，反之稳定性下降。
下胫腓螺钉的置入角度： 下胫腓螺钉的置入深度： 下胫腓螺钉并非拉力螺钉而是位置螺钉，如果过度加压将导致踝穴变窄，导致踝关节背屈受限； 因此按前述位置和方向钻孔后，应用丝攻将腓骨、胫骨均攻丝； 无拉力拧入4.5mm空心螺钉。 下胫腓螺钉的取出：下胫腓螺钉取出时机争议较大，从比较激进的6周取出到12周，甚至同其他内固定物一同拆除，亦或不需取出。我院通常于固定8周后拆除下胫腓螺钉。
术后处理 手术后，用石膏托或支具将踝关节固定于中立位。 如果术中固定效果不确实，则适当延长固定时间，踝关节骨折预后取决于踝关节的解剖复位和精确匹配，为此可以适当牺牲早期功能锻炼。 对于三角韧带断裂的患者，术后石膏制动。 24~48h去除伤口引流。 根据软组织肿胀情况决定是否能用拐杖活动。 去除引流后进行X线检查。 如果放置了远端胫腓联合维持螺钉，建议术后型双侧踝关节CT检查；特别注意与健侧对比腓骨在下胫腓联合部的旋转移位。 物理治疗期间允许并鼓励关节活动。让患足无支持下负重20~30kg。 使用石膏固定或踝关节支具的患者可以完全负重。 如果放置了远端胫腓联合维持螺钉，由于存在螺钉断裂的风险，早期不允许完全负重。位置螺钉通常在术后8~10周取出。
经验与教训 外踝的复位和固定： 前外侧切口避免损伤腓浅神经； 恢复腓骨长度； 放置腓骨钢板应考虑韧带联合固定部位； 固定外踝（腓骨）后检查韧带联合。
内踝的复位和固定： 远端胫腓联合的固定：
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