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踝关节骨折治疗的目的是在促进骨折愈合的同时使踝穴恢复良好力线。对于不稳定的踝关节骨折，为了获得良好的解剖复位和牢固的固定，最常采用切开复位内固定。 特殊情况下，微创治疗可能是一种更合适的治疗选择，尤其对于软组织严重受损或者有严重并发症的患者，微创治疗有相应的优势。 骨膜外接骨板治疗旋前- 外展型踝关节骨折 1适应证 Lauge-Hanse描述的旋前-外展型骨折更多地是由横向暴力而非旋转暴力引起的。 此时，在外力作用下，踝关节内侧首先受累，随后累及腓骨，常造成腓骨的横形骨折，合并关节近端外侧几厘米处的粉碎性骨折。这样的骨折用骨膜外接骨板治疗是相对有效的。 2患者体位 患者在手术台上取仰卧位，可以在同侧髖关节垫一个小的髂枕，以保证膝关节处于中立位。 3手术入路 如果存在内踝丘上骨折，需要首先修复，这样可以恢复胫骨远端下方距骨的对位，有助于外踝复位。 外踝体位摆放时，需要在踝关节水平而不是足跟水平垫一个垫枕。在足跟垫一个垫枕会引起距骨的前方半脱位，造成复位不良。 体位摆放合适后，完成复位操作。确定复位满意后，在腓骨后半部分对应位置做一个侧方皮肤切口。 分离皮下组织到骨膜的过程中需要小心操作，因为骨膜紧贴皮下。使用Weitlaner牵引器可以通过增加皮肤的张力而有利于皮下组织和骨膜分离。 通常情况下，骨膜会由于损伤而存在裂缝，需要小心操作以保持剩余骨膜的完整。不要对骨折块进行剥脱或者进一步操作。 此时，移除牵引器，因为周围组织的张力可能引起腓骨短缩。 4复位技术 在做侧方切口之前，在踝关节下置个垫枕。 足部内收、内旋使距骨回到踝穴中央，这样有利于恢复腓骨长度，因为通常情况下外踝韧带是完整的。通过X线片确定腓骨长度（图14.1）。 尽管外侧皮质是粉碎的，内侧皮质通常只有一条单一的骨折线，可以用于评估腓骨的长度。 此外，可以比较患者双侧的距胫腓角来确定腓骨长度。复位操作完成后，可采用上述方法进行评估。 图14.1 通过测量距胫腓角来评估腓骨的长度。距胫腓角的正常值为83°±4°。对侧踝关节的距胫腓角可以作为参考。另外，“球形征”用来描述外踝尖和距骨外侧突构成的平滑曲线。 完成骨膜外分离后，通过对足部的操控可以来实施复位。侧位X线片用于确认腓骨没有成角和移位。 再行冠状位X线片检査，在腓骨侧方放置一块预弯的腓骨外侧接骨板。通过触摸腓骨干的前后缘，将接骨板放置于腓骨的正中。 通过侧位X线片来确认合适的接骨板位置是必需的，因为接骨板需要施加一个向内的作用力来准确复位骨折。 任何骨折端的成骨畸形必须被矫正，通常只需调整脚垫的位置即可实现。 确认接骨板的合适位置后，用克氏针、临时固定针或者复位钳进行临时固定。残余的侧方移位可以通过接骨板来纠正（图14.2）。 图14.2 A.使用预弯的外侧骨膜外接骨板治疗旋前-外展型踝关节骨折。 图14.2 B.通过接骨板和位于骨折近端的复位钳复位冠状面的移位。 图14.2 C.侧位X线影像明确矢状面对线情况。 从近端向远端依次拧入双皮质非锁定螺钉，将腓骨（和距骨）远端推向内侧至正确位置。通过X线片确定复位情况。 下胫腓联合韧带的评估有两种方法：
5固定 预弯的腓骨外侧解剖型接骨板或直的1/3管型小接骨板塑形成远端腓骨形状是最理想的内固定选择。 不完全预弯的弹性接骨板可以纠正并支撑腓骨的侧向移位。在接骨板上由近向远依次拧入双皮质非锁定螺钉，有利于骨折的复位。 6并发症 侧方接骨板引起的内固定物刺激是术后最常见的主诉。有内固定相关疼痛的患者，功能评分一般较差，而且即便取出内固定也不能确保完全缓解疼痛。 腓骨长度的准确评估和恢复对于恢复踝关节正确的生物力学环境是必需的。腓骨短缩会造成距骨向外侧倾斜和内侧间隙的增宽。 距骨向侧方倾斜1mm，会造成接触面积下降42％，从而促进了创伤后关节炎的发生。 关节炎的症状可在畸形愈合5年后出现，同时在影像学上可以看到不同程度的关节炎表。 正确的腓骨长度和旋转复位有助于踝关节的复位，从而避免距骨的倾斜和内侧间隙的增宽，并减少后期关节炎所致的疼痛。 康复计划术后6周，患者需要佩戴短腿支具，并且不能负重。如果下胫腓联合固定，负重动作需要延迟到12周后。 4～6周开始进行主动和被动的关节活动度锻炼。 7结果 旋前-外展型踝关节骨折曾经有最高的不愈合率，学者们推荐在使用传统内固定技术的同时进行植骨。 一项小样本研究表明，所有采用这种骨膜外治疗技术的患者在10周内均获得了骨折愈合，没有发生深部感染。 仅固定下胫腓联合的 Weber-C型踝关节骨折 1适应证 Danis-Weber踝关节骨折分型描述了腓骨骨折的位置与下胫腓联合韧带的关系。 骨折线位于下胫腓联合韧带以上，且远端腓骨完整，足够放置至少2枚胫腓联合螺钉时，可以通过仅固定下胫腓联合的方法来实现腓骨长度的恢复和踝穴复位。 2患者体位 患者取仰卧位，在同侧髋部垫一个髂枕，这样便于小腿内旋，有利于腓骨的显露。 3手术入路 这种固定方法只需要有限的外科显露。在胫骨骨骺线近端水平做一个腓骨外侧小切口，同时在同一水平的胫骨内侧做一个小切口，以放置复位钳。 在第一个腓骨外侧切口近端再做一个小切口以便植入第一颗螺钉。第二颗螺钉则从外侧放置复位钳的切口植入。 4复位技术 将患侧踝关节置于一个垫枕上，足跟悬空，这样可以阻止距骨相对于胫骨远端的前移。 通过C臂获取踝穴位X线影像，在操纵足部的同时评估内侧踝间隙、胫腓骨远端重叠和切迹，以及踝穴和腓骨长度（图14.1）。 没有哪种足部复位手法适用于所有骨折，然而足部内旋、内翻后在下胫腓关节水平用复位钳钳夹固定通常能够获得成功。 外踝经皮放置尖骨钩可以直接控制腓骨远端骨块，并恢复其长度。完成复位后可以通过关节周围复位钳或者从远端腓骨向胫骨植入克氏针来获得临时固定。 如果不能充分恢复腓骨长度，则应采取标准的切开复位技术而不是这种技术，因为如果腓骨短缩，正常的踝关节生物力学环境无法恢复。 将患侧肢体置于髂枕和大的垫枕上，以便有足够的空间对对侧踝关节进行标准的侧位X线片检查，并将其图像显示于C臂的显示器上。 对侧踝关节的侧位片也可以在消毒、铺巾之前获取。下胫腓联合复位后，对患侧踝关节进行标准的侧位X线检査，尽可能获得没有距骨双边影的侧位片，这被称为“标准的距骨穹顶”位透视。 仔细对比上述两张X线片中腓骨和后踝的位置关系来评估腓骨相对胫骨的复位效果。腓骨的前、后移位在前后位或踝穴位影像上无法分辨（图14.3）。 图14.3 A.踝关节的标准侧位X线片可以显示腓骨相对于胫骨的正确位置。B.获得患侧关节标准侧位X线片，可以明确腓骨是否复位至正确的位置。 5固定 腓骨长度恢复且相对于远端胫骨复位后，使用螺钉进行固定。作者建议使用2枚作为位置螺钉的跨三层皮质的3.5mm皮质骨螺钉固定。 第一枚螺钉于下胫腓联合植入后，移除复位钳，再通过该切口植人第二枚螺钉。 6并发症 最常见的并发症包括：腓骨相对于胫骨的复位不良，腓骨长度的短缩以及旋转畸形等。 7康复计划 踝关节固定4～6周后，开始关节活动度的锻炼。患者12周不负重。 下胫腓联合螺钉至少固定12周，作者建议术后12周开始负重前取出螺钉。 8结果 Tornetta等报道了55例经皮复位、只固定胫腓联合的方法治疗的 Weber-C型踝关节骨折患者，术后3年的优良率达96％。 而 Pelton等则因为复位不良的高发生率放弃了闭合复位和经皮固定的方法。 由于准确复位是功能恢复的最重要的相关因素，如果有任何复位不确切的可能，都应该切开下胫腓联合韧带，直视下将腓骨复位到胫骨切迹上。 外踝骨折的髓内固定 1适应证 对腓骨骨折采用髓内固定多不够坚强，因此掌握适应证是至关重要的。对于多数轴向不稳定或粉碎性骨折，这种方法是不合适的，因为内固定无法牢固固定于骨折断端。 而横形骨折或者轴向稳定的骨折可以采用这种方法治疗并获得成功。此外，软组织软件差的腓骨骨折患者，该方法可能是唯一的补救措施。 2患者体位 患者取仰卧位，在同侧髖部垫一个髂枕，在患侧小腿下放一个垫枕使得足跟可以悬空。 3手术入路 通过触诊或透视确定腓骨纵轴，距外踝尖远端2～3cm处做一个沿腓骨长轴的切口。仔细钝性分离软组织至外踝尖。 前后位和侧位片上确认位置合适后，用2.5mm的钻头或者小尖锥开口，然后在术前模板的引导下旋入钻头，必要时可以穿过骨折端。为了降低穿透骨皮质的风险，可以使用手摇钻或攻丝。 4复位技术 在切皮之前要先进行腓骨骨折的复位。操控足部（通常使足内翻和/或内旋）和经皮间接控制腓骨等技术常能实现腓骨骨折的闭合间接复位。 有时，可以在骨折端切开一个小口，钝性分离后，通过骨膜起子、克氏针、小骨钩等进行复位。 5固定 腓骨骨折的髓内固定有很多内固定器械可以选择，部分人用3.5mm的全螺纹皮质钉和2.5mm的肱骨髓内钉导针，也有人使用Rush棒、弹性钉和钝头克氏针以及更大直径的全螺纹钉。 6并发症 最常报道的并发症是腓骨长度丢失。因为采用经皮技术进行复位和固定，伤口感染和内固定刺激的报道很少见。 7康复计划 根据患者软组织情况和患者依从性，术后患者需佩戴4～6周的短腿非负重支具。摘除支具后即开始进行活动度的锻炼。6周左右可开始进行部分负重。 8结果 Ray等采用该方法治疗了19例腓骨骨折患者，术后优良率达84％（16/19），愈合率为95.5％，平均愈合时间为8.2周。 Bankston等报道了100％的愈合率，无深部感染和髓内钉所致的疼痛发生，只有1例合并下胫腓联合韧带损伤的患者因为过早活动造成了畸形愈合。 后踝骨折 1适应证 多数学者认为累及25％～30％以上关节面的后踝骨折需要手术治疗。 骨折块移位较小时，经皮复位后经皮植入前后方向的拉力螺钉是一种治疗选择。通常，伤后早期采用这种微创技术对骨折块进行复位更容易获得成功。 2患者体位 患者取仰卧位，在同侧髖部垫一个髂枕使得膝关节处于中立位。常规皮肤消毒和铺巾后，将下肢放在无菌垫圈上，使踝关节和胫骨远端可以自然下垂。 这种体位便于经后外侧人路钳夹、复位合并骨折，也便于术中透视。 3手术入路 单发后踝骨折或合并胫骨干骨折的后踝骨折，固定可以单独进行；而合并其他踝关节骨折时，可以同时固定。 如果需要固定腓骨骨折，复位钳可以通过同一个切口进行操作。无论是通过先前的切口还是戳口放置复位钳，复位钳尖端都要在钝性分离软组织后，从腓骨肌腱和跟腱之间穿过𧿹长屈肌肌腹。 复位钳的前半部分通过经皮切口、钝性分离置于胫骨远端，注意避免损伤周围的神经血管和肌腱结构。 通常，骨折线提示了复位钳的最佳方位，复位钳常位于前内-后外的方向。植入部分内固定后移除复位钳，可通过放置复位钳的切口拧入一枚额外的螺钉。 4复位技术 通过置于骨折块后方的大复位钳使得骨折块得到复位并维持位置。标准的侧位X线片可有助于评估关节面的复位情况（图14.4）。 图14.4 A，B.患侧课关节的侧位片（A）和术中透视侧位片（B），显示复位钳的放置位置和胫骨远端关节面穹隆的恢复。C，D.术后前后位和侧位X线片显示踝穴和后踝骨折的复位 如果后踝骨折合并外踝骨折，腓骨骨折的复位和腓骨长度的恢复有助于后踝骨折复位。单纯的腓骨骨折复位不能确保后踝骨折能够解剖复位。 5固定 通常经皮植入前后方向的拉力螺钉，可使用4mm、4.5mm、5mm的半螺纹螺钉或经滑动孔植人的3.5mm全螺纹螺钉。 多数学者建议情况允许时至少放置3枚螺钉。此外，使用垫片有助于避免螺钉植入过程中穿入干骺端骨质。 6并发症 操作过程中需谨慎，避免损伤前方周围的血管神经和肌腱结构。 钝性分离后直接将导向器放于骨面上，尽可能地减少对走行于胫骨远端和踝关节前方的组织结构的损伤。 7康复计划 患者术后佩戴短腿支具，制动4～6周后，开始踝关节和距下关节的活动度锻炼。患者需要保持非负重状态8～12周。 8结果 关于后踝骨折预后的资料并不多。研究表明，无论是对于大骨折块还是小骨折块，后踝骨折的预后均较差。 而对于较大的后踝骨折块，切开复位治疗患者的预后要优于闭合复位治疗的患者。 |
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