手把手教你，胫骨后Pilon骨折的诊疗技巧

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胫骨后Pilon骨折主要是涉及胫骨远端关节面的骨折，损伤机制复杂。如果早期漏诊或治疗不善，将会出现踝关节功能不全、僵硬等并发症。因此胫骨后Pilon骨折的治疗在临床中具有一定的挑战性。

本视频中来自河南省洛阳正骨医院的冯彦江医生结合典型病例主要针对胫骨后Pilon骨折的定义、骨折分型、解剖特点、影像学特点、临床诊断要点、手术原则、手术入路的选择和术中技巧等内容进行了详细的讲解，值得广大骨科医生学习！

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（一）维持踝关节稳定的结构主要包括：

（1）内侧稳定结构—内踝 三角韧带；

（2）下胫腓稳定结构—下胫腓联合骨与韧带复合体；

（3）外侧稳定结构—外踝 外侧韧带复合体。

（二）胫骨后Pilon骨折的定义：

由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的胫骨远端后侧关节内骨折。

（三）胫骨后Pilon骨折的特点：

（1）后踝骨折沿冠状面累及内踝后丘；

（2）后踝骨折较大，踝关节后脱位；

（3）X线内踝双皮质影；

（4）合并外踝或腓骨骨折；

（5）胫骨远端后关节面Die-punch骨块。

（四）胫骨后Pilon骨折的分型

（1）Klammer等分型：

Ⅰ型：后踝为单一的横行骨块，波及内踝的后丘；

Ⅱ型：后踝骨分为后外、内两部分；

Ⅲ型：合并内踝完全骨折。

（2）俞光荣分型特点：

Ⅰ型：有较大的后外Volkmann骨折块；

Ⅱ型：单一后侧骨块延伸至内踝后侧，骨折线呈现横行或弧形；

Ⅲ型：分为后内侧和后外侧两部分。

（五）胫骨后Pilon骨折的诊疗计划

（1）治疗目标—恢复踝关节功能，避免后期发生创伤性关节炎。

（2）治疗原则—解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼。

（六）胫骨后Pilon骨折初期处理遵循的原则：

（1）软组织损伤的评估（尤其是潜在性的开放性骨折）；

（2）踝关节后脱位的复位，尽量选择闭合复位；

（3）使用外固定架或跟骨持续牵引进行恰当的制动。

（七）胫骨后Pilon骨折常选择侧卧位

常用的手术入路包括：扩大的后内侧入路、后外侧入路和内踝后侧入路。

（八）胫骨后Pilon骨折典型病例分析。

（1）X线和CT显示：内、外和后踝骨折；踝关节后脱位；后踝骨折块较大。

（2）术前计划：

1）骨折特点—合并外踝骨折，且Die-punch骨折块位于中央偏外侧。

2）术中体位—俯卧位。

3）手术入路—后外侧 后内侧入路。

4）术中注意避免损伤胫后神经和腓肠神经。

（3）术后随访

1）X线检查显示踝关节对应关系良好，骨折解剖复位。

2）CT检查显示金属内固定位置满意，踝穴对应关系良好。

（4）临床转归

1）患者踝关节功能恢复良好；

2）术后17个月AOFAS踝-后足评分为90分。

总结

（1）胫骨后Pilon骨折是一种特殊类型的踝关节骨折；

（2）俯卧位下能够很好的显露腓骨和胫骨远端后侧，利于术中对骨折块的复位；

（3）后内侧入路是安全的，后外侧入路需要注意拉钩时避免损伤胫后神经；

（4）选择手术入路时需要考虑的因素包括骨折的分型、腓骨骨折的位置、Die-punch骨折块的大小，根据术中情况可以选择联合入路，以期获得良好的复位和固定。