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文章来源:中华骨科杂志,2015,35(07): 714-719 作者：李鲲 李静 张坤 赵胜豪 丁凡 肖军 马德彰 苗润生 勘武生
目的 探讨外移前内侧入路联合后外侧入路延期切开复位胫骨远端锁定加压钢板固定治疗Rüedi-Allg?wer Ⅲ型pilon骨折的手术时机及近期临床疗效。 方法 回顾性分析2008年3月至2013年5月采用外移前内侧入路联合后外侧入路切开复位内固定治疗27例Rüedi-Allg?werⅢ型新鲜闭合性pilon骨折并获得随访的患者资料，男21例，女6例；年龄22~64岁，平均39.5岁；坠落伤14例，车祸伤8例，重物砸伤5例；受伤至手术时间11~19 d，平均14.3 d。采用美国足踝外科协会（American Orthopaedics Foot and Ankle Society, AOFAS）踝与后足的主观评分标准评价踝关节功能。 结果
27例患者手术时间120~150 min，平均140 min；出血量100~300 ml，平均210 ml；术后3例患者前内侧切口发生延迟愈合，愈合时间分别为18 d、20 d和21 d，其余切口愈合时间12~14 d。27例患者随访时间12~26个月，平均18.6个月。末次随访时，骨折均愈合，愈合时间16~24周，平均18.2周；其中2例因高龄、骨折块粉碎移位严重而发生延迟愈合，经延长下地负重时间后，分别于术后20、24周获得骨性愈合；6例X线片示创伤性骨关节炎，其中4例较长距离行走后出现踝关节中度疼痛，未予处理；2例行走后出现踝关节明显疼痛者口服非甾体类消炎镇痛药后症状明显缓解；无一例发生深部感染。AOFAS踝与后足评分为46~96分，平均（84.3±15.7 ）分，其中优9例，良12例，可4例，差2例，优良率为78%（21/27）。 结论 外移前内侧入路可同时暴露胫骨内侧柱和外侧柱骨折，避免术中对切口软组织过度牵拉和剥离，利于术中复位固定骨折块；延期切开复位Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折可大幅降低术后切口皮瓣坏死、伤口愈合困难或感染等严重并发症的发生。
Pilon骨折为涉及关节面的胫骨远端干骺端的复杂骨折，75%~85％伴腓骨骨折[1]。目前，临床常采用Rüedi-Allg?wer方法[2]对pilon骨折进行分型；该分型依据关节面的粉碎和移位程度，将pilon骨折分为三型：Ⅰ型为累及关节面的无移位裂缝骨折，为低能量、非直接损伤的结果；Ⅱ型为关节面有移位但无粉碎的骨折；Ⅲ型为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折，为高能量、直接轴向压缩损伤的结果。Ⅰ、Ⅱ型pilon骨折采用切开复位内固定治疗效果比较满意[3]，而Ⅲ型pilon骨折手术治疗方法存在争议，且术后疗效欠佳。目前，临床上常采用外固定术[4]、微创技术[5]及延期切开复位内固定术[6]治疗pilon骨折。外固定支架固定及微创MIPPO技术钢板内固定在治疗Ⅲ型pilon骨折时，虽能减少局部软组织的剥离和血供破坏，降低术后切口感染率和愈合不良的发生，但对于骨折块尤其是关节面的复位效果欠佳。延期切开复位内固定在伤后10~ 21d待软组织肿胀消退后进行，既能对骨折块及关节面良好复位，又能大幅降低切口感染及愈合不良的发生，现逐步为越来越多的临床医生所采用。另外，Ⅲ型pilon骨折不仅骨折粉碎严重，而且软组织损伤亦同样严重。因此，在采用切开复位内固定时常需使用联合切口，以方便骨折块的复位固定，避免切口软组织过度被牵拉和剥离，降低术后切口感染及愈合不良的发生率。同时过早进行切开复位内固定易导致皮肤坏死、伤口裂开及愈合不良。前内侧入路联合后外侧入路是治疗pilon骨折经典的联合切口。传统的前内侧入路为沿胫骨嵴内侧由近向远纵行切开，在踝关节线近侧2.5 cm处弧向内侧至内踝前方。该切口能处理绝大多数的pilon骨折，但暴露外侧的Chaput骨折块时常比较困难，而且过度牵拉和剥离软组织会导致更高的皮瓣坏死率和伤口感染率[7,8]。改良的前内侧入路[9]较传统前内侧入路稍偏外，走行于胫骨嵴外侧1~2 cm，起于踝关节近端12~15 cm，在踝关节中线稍外侧弧形拐向内踝下方1 cm处，拐角弧度为105°~ 110°（图1），可同时显露胫骨远端内侧柱和外侧柱骨折，利于术中复位和固定骨块，减少对切口皮肤的牵拉。
图1 改良前内侧入路皮肤切口示意图，即切口起于踝关节近端12~ 15 cm，沿胫骨嵴外侧1~2 cm走行，于踝关节中线稍外侧弧形拐向内踝下方1 cm止，拐角弧度为105°~110°自2008年3月，我院采用改良的前内侧入路联合后外侧入路延期切开复位内固定治疗Rüedi-Allg?werⅢ型闭合性pilon骨折27例，本研究对这组资料进行回顾性分析，目的是：（1）探讨改良前后联合入路治疗Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折的可行性及近期疗效；（2）阐明Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折采用延期切开复位内固定的意义；（3）总结改良前后联合入路治疗Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折的手术注意事项。
资料与方法 一、病例纳入及排除标准 纳入标准：（1）Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折；（2）闭合性损伤；（3）软组织损伤Tscherne-Gotzen分度1~2度；（4）进行手术的软组织条件为：手术部位的淤血已吸收，骨折水疱处出现表皮再生，软组织水肿消退且皮肤出现皱缩。
排除标准：（1）Rüedi-Allg?werⅠ、Ⅱ型pilon骨折；（2）开放性损伤；（3）软组织损伤Tscherne-Gotzen分度0或3度。
二、一般资料 2008年3月至2013年5月，采用改良的前内侧入路联合后外侧入路延期切开复位内固定治疗且获得随访的27例Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折患者，男21例，女6例；年龄22~64岁，平均39.5岁；均为新鲜闭合性损伤；坠落伤14例，车祸伤8例，重物砸伤5例。
采用Tscherne-Gotzen分度[10]标准将闭合性软组织损伤分为4度：0度几乎无软组织损伤；1度为非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤或肌肉挫伤；2度为直接损伤，有深部组织污染性挫伤或非直接损伤伴严重张力性水疱和肿胀，即将发生骨筋膜室综合征；3度为直接损伤，有皮肤广泛挫伤、挤压伤或肌肉毁损伤、血管损伤和骨筋膜室综合征。本组患者1度5例，2度22例。
该研究获本院伦理委员会批准。
三、入院处理 所有患者入院后均行跟骨牵引，牵引重量为体重的1/10~1/7；将患肢抬高置于布朗氏架上，予甘露醇、冰敷等以脱水消肿，预防发生骨筋膜室综合征。本组患者于伤后11~19 d，平均14.3 d手术。
四、术前准备 本组27例患者术前均常规摄胫骨全长正、侧位及踝关节正、侧位、斜位、踝穴位X线片；行踝关节CT扫描和三维重建检查，结果显示所有病例均为累及胫骨远端干骺端和关节面的粉碎性骨折，关节面均有不同程度塌陷、移位，其中22例同时合并有腓骨骨折。术前检查所有病例均未合并重要血管损伤，无一例发生骨筋膜室综合征。本组患者手术前30 min均给予头孢类抗生素预防感染。
五、手术方法 （一）麻醉及体位 腰硬联合麻醉后患者取半侧卧位，患侧肢体在上，患肢大腿中上段扎气囊止血带。
（二）后外侧入路 行后外侧切口处理腓骨骨折及后踝骨折块。沿跟腱外缘和腓骨后缘间中线处做一纵行切口，长约10~12 cm；分离显露腓骨骨折和后踝骨折块，复位腓骨骨折，行1/3管型钢板固定。对存在高位骨干骨折或粉碎性骨折患者，给予3.5 mm有限接触动力加压钢板或锁定加压钢板内固定。对于后踝骨折块，复位后可先给予克氏针临时固定，待胫骨前方骨折块复位固定后再予3.5 mm ' T'型支撑钢板固定。对于较大的后方骨折块（后踝骨折块、后踝三角骨折块）和胫骨远端粉碎但移位不严重的骨折，可以复位后直接给予3.5 mm'T'型支撑钢板固定或拉力螺钉固定。
（三）改良前内侧入路 行改良前内侧切口处理胫骨前侧骨折块。切口起于踝关节近端12~15 cm，沿胫骨嵴外侧1~2 cm走行，于踝关节中线稍外侧弧形拐向内踝下方1 cm止，拐角弧度为105°~110°；分离显露胫骨远端内侧柱和外侧柱骨折，复位胫骨前侧骨折块后，根据骨折类型给予前内侧或前外侧解剖锁定钢板固定，同时辅以前外侧或前内侧拉力螺钉内固定。需注意的是，应尽量解剖复位胫骨远端关节面，关节面应按由外向内、由后向前的顺序复位，后方的Volkmann骨折块是复位的关键。胫骨下端前外侧区域常有粉碎、缺损和不稳，前外侧的Chaput结节通常有胫腓韧带附着，复位Chaput结节后可据此作为恢复胫骨长度和其他骨折块的复位参考标志，所有后外侧或后侧骨块可复位至该结节骨折块上。
（四）植骨 对于胫骨远端骨折复位后有明显骨缺损者，应给予植骨，我们通常使用同种异体松质骨条或羟基磷灰石异体骨填塞植骨。
（五）关闭切口 'C'型臂X线机透视确认关节面及骨折复位良好后，大量生理盐水冲洗伤口，松止血带后严格止血，伤口留置负压吸引瓶引流管1~2根，逐层缝合伤口并加压包扎。
六、术后处理 术后抬高患肢，待24 h引流量<50 ml时，拔除引流管。术后使用头孢类抗生素2~="" 3="" d，以预防感染；使用20％甘露醇250="" ml静脉滴注3~="" 5="">
七、随访方法及疗效评价 术后1、3、6、12个月复查，12个月后每6个月复查。复查时摄X线片，观察骨折复位及固定情况，同时询问患者对手术的满意度、日常活动情况、疼痛、步态、行走是否借助辅助器；末次随访时评价踝关节功能。
采用美国足踝外科协会（American Orthopaedics Foot and Ankle Society，AOFAS ）踝与后足评分标准评价踝关节情况[11]。该评分标准从疼痛、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动（屈曲和伸展）、后足活动（内翻和外翻）、踝-后足稳定性（前后及内翻、外翻）、足部力线等方面对疗效进行评价，满分为100分，其中90~100分为优，75~89分为良，50~74分为可，>50分为差。
结果 一、一般结果 本组27例患者通过外移的前内侧入路可以暴露整个踝关节的前方骨折块，向两侧牵开软组织后可完整显露内踝在内的胫骨远端内侧柱及包括Chaput结节在内的胫骨外侧柱关节面骨折块，术中可直视下复位固定胫骨远端及关节面骨折块，手术时间120~150 min，平均140 min；出血量100~300 ml，平均210 ml。本组除3例患者踝前手术切口延迟愈合外，其余24例患者手术切口均愈合，愈合时间为术后12~18 d，平均13.7 d。3例手术切口延迟愈合患者中，2例患者采用胫骨前内及前外侧双钢板固定，1例为合并糖尿病的老年患者，经伤口换药后分别于术后第18、20、21天愈合，无一例发生深部感染。
本组27例患者均获得随访，随访时间12~26个月，平均18.6个月。
二、皮瓣及骨折愈合情况 本组采用的改良前内侧切口虽较传统前内侧切口稍外移，但与后外侧切口间的皮瓣宽度仍可维持>7 cm，因此无一例出现皮瓣缺血坏死。
本组患者骨折均愈合，愈合时间16~24周，平均18.2周；其中2例患者因骨折块粉碎移位严重而发生延迟愈合，经延迟下地负重时间后分别于术后21周和24周最终获得骨性愈合；无一例发生明显内外翻畸形愈合。末次随访时，无一例发生内固定物松动、断裂、骨折不愈合、畸形愈合及骨折再移位。本组27例患者于术后14~ 24个月（平均18.6个月）取出内固定物。
三、疗效评价结果 末次随访时，AOFAS踝与后足评分为46~96分，平均（84.3±15.7）分，其中优9例（图2），良12例，可4例，差2例，优良率为78%（21/27）。 
图2 男，49岁，坠落伤致左踝Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折 A, B 术前正、侧位X线片示左胫骨下端粉碎性骨折伴腓骨粉碎性骨折 C, D 术前冠状面及矢状面CT重建示左胫腓骨远端粉碎性骨折伴胫骨远端关节面骨折、塌陷 E, F 行改良前后联合入路延期切开复位内固定术后3 d正、侧位X线片示骨折复位固定良好 G, H 术后1年正、侧位X线片示骨折愈合良好，无内外翻畸形，无骨折块移位及内固定物失败 I, J 术后10 d切口大体像，伤口愈合良好
术后6个月，术前胫骨远端关节面粉碎、塌陷严重并伴关节软骨部分缺损的6例患者术后X线片示胫距关节间隙明显狭窄，软骨下骨质硬化，软骨下骨小梁间出现多发性、大小不一的囊腔变，关节边缘呈锐性骨赘形成，诊断为创伤性骨关节炎。其中2例在行走时出现较严重的疼痛，跛行显著，日常生活需手杖辅助行走，踝关节屈、伸及内外翻运动严重受限（屈伸-10°~10°，内外翻0°~5°），AOFAS踝与后足评分评价为差，给予非甾体类消炎镇痛药口服后症状明显缓解；另4例在较长距离行走后出现踝关节中度疼痛，踝关节屈、伸及内外翻运动中度受限（-25°~20°，内外翻-10°~30°），但日常生活无明显受限，无需手杖辅助行走，AOFAS踝与后足评分评价为可，未予特殊处理。
四、并发症情况 本组术后3例患者发生踝前切口延迟愈合，经伤口换药后分别术后第18、20、21天愈合。本组2例患者因高龄、骨折块粉碎移位严重而致骨折延迟愈合，考虑与术中复位固定骨折块时破坏血供有关。本组6例患者术后6个月出现行走时重度或中度疼痛，诊断为创伤性骨关节炎，其中2例严重疼痛者需使用手杖辅助行走，同时口服非甾体类消炎镇痛药缓解疼痛；4例中度疼痛者因日常生活未受限，无需手杖辅助行走，故未予特殊处理。
讨论 一、改良前内侧入路联合后外侧入路复位固定Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折的特点 改良的前内侧入路较传统前内侧入路稍偏外，通过一个切口可同时暴露胫骨远端内侧柱和外侧柱骨折，有利于术中复位和固定，同时避免了对局部软组织的过度牵拉和剥离。Assal和Stern[8]采用此入路治疗21例闭合性C型pilon骨折，结果只有1例出现伤口愈合问题，未发生皮瓣坏死或感染，所有骨折均愈合。
Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折的胫骨干骺端和关节面常为粉碎性骨折，骨折块移位、短缩严重，关节面亦出现塌陷、爆裂，术中复位困难，尤其是恢复胫骨长度时无明确的解剖参考；而该类型腓骨通常受损较轻，骨折复位相对简单、容易，且可确切恢复腓骨长度。因此，俞光荣和汪文[12]认为，胫骨远端关节面的复位原则是由外向内、由后向前的顺序，即先行后外侧切口复位固定腓骨，为恢复胫骨的长度提供解剖参考，同时复位、临时固定胫骨远端后踝骨折块，然后再行前外侧切口复位固定胫骨前侧的骨折块。
对Rüedi-Allg?werⅠ、Ⅱ型pilon骨折，改良的前内侧入路同样适用，但因胫骨远端骨折移位短缩不明显，故可考虑先处理胫骨骨折，后处理腓骨骨折。
二、Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折延期切开复位内固定手术时机的选择和软组织损伤的评估 对于传统前后联合入路，通常认为两个切口间的皮桥宽度应>7 cm[8]；但Howard等[13]认为，只要掌握好手术时机，仔细处理软组织，pilon骨折的联合切口间距可<7>
准确评估局部软组织损伤情况是选择合适手术时机的前提。多数情况下，软组织损伤的表现具有滞后性，谨慎的方法是创伤后7~10 d再行手术治疗；而Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折通常为高能量损伤，软组织损伤较重，故常需选择10~21 d后行延期切开复位内固定。我们选择可进行手术的软组织条件为：手术部位的淤血已吸收，骨折水疱处出现表皮再生，软组织水肿消退且皮肤出现皱缩。同时，在手术过程中，应注意减少对皮桥区皮肤和皮下组织的牵拉、剥离，尽量避免破坏皮桥区软组织血供，以避免术后发生皮桥缺血性坏死。
本研究术后无一例出现皮瓣缺血坏死，这考虑与本组患者采用的改良前内侧与后外侧切口间的皮瓣宽度>7 cm、手术时机选择恰当及术中操作轻柔有关。
三、手术注意事项 （一）骨折复位顺序 通常遵照先复位固定腓骨，后复位固定胫骨的原则；胫骨关节面的复位应按照由外向内，由后向前的顺序进行。
（二）胫骨支撑钢板放置位置 Sirkin[14]认为应根据X线片示胫骨远端骨折的内外翻类型决定支撑钢板的放置位置；如果X线片示外翻骨折，则钢板应置于外侧，以对抗外翻应力，防止发生迟发性骨折移位，反之则需要使用内侧支撑钢板。
（三）固定物选择 对于Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折的胫骨前侧骨折块，尽量选用前内或前外单侧锁定支撑钢板固定，再辅以前外或前内拉力螺钉简单固定。如果前方骨块选择内外侧双钢板固定，则会大幅增加术后伤口局部软组织的张力，影响伤口的愈合。
（四）植骨 对于胫骨远端关节面塌陷、压缩、粉碎严重的患者，术中复位后如出现明显的骨缺损，则可采用自体骨或同种异体骨填塞植骨。本组13例患者行了一期植骨，无一例出现骨折不愈合，关节面复位良好。
总之，采用改良前后联合入路延期切开复位内固定治疗Rüedi-Allg?werⅢ型pilon骨折取得了较好的近期临床疗效，为临床治疗复杂pilon骨折提供了一个可供选择的相对优化的手术入路。但该手术方法的远期疗效及和传统手术方法的疗效比较尚需进一步研究。
参考文献（略）
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