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引言 胫骨远端骨折伴关节受累并不常见，占下肢骨折的不到1%，但在治疗中要取得良好效果最具挑战性的损伤之一。Destot于1911年最初将其称为“胫骨Pilon”，Bonin于1950年创造了术语“胫骨天花板”。所描述的损伤机制存在2种。一种是相对低能量的扭转，与体育活动有关，另一种是高能量的，距骨轴向撞击胫骨远端，产生不同水平的粉碎性骨折，通常与高处坠落和车祸有关。骨折类型由足部的位置决定，因此也由受伤时的距骨决定。 分型 多年来已经描述了各种Pilon骨折分型。Lauge Hansen将其描述为旋前-背屈骨折，进展为4期。Rüedi-Allgöwer1969年描述了3种基于关节和干骺端粉碎和移位的分型。Müller在1987年描述了迄今为止最广泛使用的分类，该分类被AO采用，与预后因素相关。它分为3组：A组为关节外组，B组为部分关节组，C组为全关节组。所有这些分型基于X线影像。在2017年，Leonetti提出了一种新的基于计算机断层扫描（CT）扫描的分类，有4个主要组和各自的亚组。该分类是基于CT扫描的不同切片中移位的骨折块数量，范围从1型（未移位）到4型（有4骨折块和高度粉碎）。它是一种具有预后价值、可重复性和更好地指导外科治疗的分型。
图示I型Rüedi-Allgöwer胫骨Pilon骨折如（A）x光片和（B）示意图。这是一个简单的胫骨远端骨折，关节移位很小。
图示II型Rüedi-Allgöwer胫骨Pilon骨折如（A）x光片和（B）示意图。这是胫骨远端关节面中度骨折脱位，无粉碎。
图示Pilon骨折的Leonetti分型。 治疗理念 分期治疗： 胫骨Pilon骨折，尤其是高能量骨折，涉及骨与软组织损伤。鉴于与即刻切开复位内固定（ORIF）相关的软组织并发症的高发生率，自20世纪90年代以来，特别是在Sirkin于1999年的报道之后，治疗推荐2个阶段：第一个阶段为外固定用于骨折对线和稳定，第二个延迟阶段，一旦软组织状况改善，可行骨折的复位和内固定。尽管目前最广泛使用分期治疗，但有些情况下，即使在最初的72小时内，当软组织条件允许情况下，一期内固定是可行的，且不会增加软组织并发症的风险。 Rüedi和Allgöwer治疗原则： 在1969年和1973年的出版物中，Rüedi和Allgöwer描述了治疗Pilon骨折时的良好结果，这些治疗方法至今仍在使用。它们是关于骨折固定的顺序原则，其目标是实现解剖复位和稳定的接骨术。它们是：1.腓骨长度恢复。2.关节面重建。3.干骺端区域植骨。4.内侧钢板固定胫骨骨折。 解剖相关概念：柱和关节面骨折块 Rüedi和Allgöwer定义的治疗原则主要基于X线片进行的研究，但在近几十年CT扫描的出现后，对骨折的形态和分型有了更好的理解，从而产生了更好地指导治疗的解剖学概念。在他2013年的研究中，基于C3 AO胫骨Pilon骨折的CT图像，Cole描述了关节水平的恒定骨折模式（>90%的病例）;3个主要骨折块：内侧、前外侧和后外侧，在腓骨切迹水平呈Y形。粉碎性骨折最严重的部位通常位于距骨的中心点和前外侧（图1）。关于柱或支柱，它是指关节或骨骺骨折块之间的解剖连续体，具有它们各自的干骺端和骨干区。Assal及其同事，2015年10例，描述了3柱概念，仅胫骨：内侧、外侧和后侧柱。最近的研究已经考虑了4柱概念，当增加腓骨远端作为一根柱时，这提供了复位和稳定性（图2）。这4柱是： 外侧柱：腓骨远端 后侧柱：关节面骨折的后部和胫骨后段远端的三分之一 前侧柱：关节面骨折的前部和胫骨前的远端三分之一 内侧柱：关节面骨折和胫骨远端内侧部分的三分之一 这些解剖学概念的重要性在于，认识到最严重粉碎的关节区域和关节柱使我们能够更准确地计划在何处使用植入物来稳定骨折。同样，我们可以计划手术所需的入路。
图2. 胫骨Pilon骨折的4柱概念示意图。 原则一：腓骨长度的恢复 90%的胫骨Pilon骨折发生腓骨骨折，许多作者认为腓骨固定在这类骨折中至关重要。 它为外侧柱提供了稳定性，这将避免外翻移位并减少角位移。它有助于复位胫骨长度、对线和平移。下胫联合韧带止点有助于复位前外侧和后外侧胫骨关节骨折块。如果下胫联合受伤，它有助于保持稳定性和复位。 Sommer在其前瞻性研究中显示了正确的腓骨复位与良好的功能结果之间的关系。尽管之前已经建立了相关的研究，但最近Kurylo的研究并未发现胫骨Pilon骨折伴或不伴腓骨固定存在差异;他们认为腓骨固定可能不是必要的，尤其是在腓骨没有达到解剖复位的骨折中，因此不能帮助我们复位胫骨。一些研究还表明，腓骨固定可能与骨不连、较高的内固定失效和浅表感染发生率增加有关。尽管这些作者表达了这些观点，但大多数研究支持胫骨Pilon骨折需要腓骨固定。我们可以在2种情况进行腓骨固定：1.急诊结合外固定作为分期治疗的一部分；2.腓骨骨折的最终固定。急诊腓骨固定结合外固定支架与治疗的初始阶段相对应，腓骨固定的目的是为侧柱给予足够的稳定性。相反，内侧稳定性由固定器提供。几项研究支持急诊腓骨固定，因为它有助于减少确定性手术的手术时间。 急诊腓骨固定会出现哪些问题？ 复杂或粉碎性骨折复位不良，导致腓骨成角畸形、短缩和旋转，在进行最终治疗时影响胫骨复位。Borrelli和Catalano在他们的研究中发现，即使留下一根完整长腓骨也会导致胫骨内翻畸形和外侧胫骨远端关节面区域过载（图3）。
目前建议不进行急诊腓骨固定，而是放置Delta外固定系统，以实现稳定性、长度和适当的对线，允许软组织愈合，并为充分的计划留出时间。当面临骨折的最终固定时，建议实现解剖复位（简单骨折或低粉碎性骨折）和稳定固定时从腓骨开始，这有利于胫骨骨折的复位（图4）。然而，在某些情况下，当腓骨骨折非常粉碎，无法实现长度和旋转的解剖复位，或者它阻止充分复位胫骨时，建议从胫骨复位开始（图5）。建议对于单纯骨折使用1/3管型钢板，但对于粉碎性骨折，使用更坚硬的钢板，如重建或锁定钢板。注意将钢板固定在腓骨外侧皮质出现扭转的区域，否则，旋转平面复位不充分。建议在入路区域有严重软组织损伤或患者有明显合并症的情况下使用髓内固定（经皮技术）。对于单纯的横形骨折，斯氏针可能就足够了，但如果骨折的类型复杂，建议使用新的髓内钉。在大多数情况下，Rüedi和Allgöwer的第一原则不应该作为第一阶段治疗的一部分。确定性手术中，则需要提供足够稳定性的腓骨接骨板，尤其是在粉碎性骨折的情况下。
图4。(A)胫骨Pilon骨折伴腓骨腓骨。(B)腓骨一期固定后这对胫骨复位有很大帮助。
图5.（A，B）胫骨Pilon粉碎性骨折，患者既往踝关节骨折手术。由于腓骨再骨折没有一个很好的参照来实现解剖复位。(C)倾向于从胫骨开始复位。（D，E）之后固定了胫骨的其余部分，最后固定了腓骨。 原则二：关节面的重建 在高能量骨折中，对关节软骨和踝关节稳定性的结构有不可逆的损伤。Murray等证明了在高冲击性关节骨折中软骨细胞的死亡，并且这种软骨细胞的死亡随着骨折中涉及的更多能量而增加。众所周知，除了最初的损伤外，严重的关节损伤还会对细胞外基质和软骨细胞代谢造成损伤，这会引发导致关节退化的一连串事件。在手术中要实现足够的稳定性、纠正力线和关节面解剖复位。关节内骨折中强调的最关键目标之一是关节面的解剖复位。Ruedi评价了骨折类型、手术方式和复位质量，仅发现最后一项对于良好功能评分有关。Romero等研究表明，关节复位是外科医生可以改变的唯一因素。Williams等人将关节复位和损伤严重程度与骨关节炎相关联，但与功能结果无直接关系。关节面复位始终是治疗Pilon骨折的主要目标之一，尽管这不是唯一的目标。然而，在高能量创伤并有明显软组织受累的情况下，必须有良好的临床判断。试图实现解剖复位有时意味着要做大切口、过度骨膜剥离、放置大植入物和更长的手术时间，这增加了并发症和功能效果差的可能性。因此，在这些情况下，必须牺牲关节复位以避免并发症，但要追求骨折的稳定性和恢复力线的目标。 关节面复位的建议：在有可能复位的骨折中，建议从较大的干骺端骨折块（柱或支柱）开始，通常是后侧或内侧，用克氏针以临时固定或钢板固定。然后，以已经复位的柱作为参考，继续复位关节面。在干骺端粉碎性骨折的情况下，没有参照来复位任何柱，必须首先复位关节面。然后，用解剖型钢板将大的关节骨块复位到胫骨干骺端和骨干，确保正常的力线（图6）。如果有广泛的软组织损伤，并且ORIF不是一种合适选择，建议当有较大的关节骨折块时，使用加压螺钉和关节镜辅助进行经皮关节复位。然后使用外固定或经皮钢板来稳定其余支柱。在这些情况下牺牲了关节面复位，以获得更大的利益（图7）。分析第二个原则，应获得尽可能好的复位，但不能以软组织损伤或骨折端的血运阻断为代价。保持完美的复位可以改善但不能确保良好的功能结果。在复杂骨折中有时无法重建关节面，实现足够的稳定性和力线，从而在避免并发症，比解剖复位更为重要。
图6.胫骨干骺端粉碎性骨折。(A)首先进行关节复位。（B，C）然后使用解剖内侧和前外侧钢板将该关节块与骨干连接。
图7.（A-C）一例C3开放性胫骨Pilon骨折，延伸至胫骨干。（D，E）在关节镜辅助下进行关节面复位。(F)其余骨折用外固定器固定3个月。（G、H）拆除外固定后X线正侧位。 原则三：干骺端的植骨 干骺端受累是令人头痛的问题。根据创伤所涉及的能量，可以是简单的骨折，1或2根干骺端支柱粉碎，所有支柱粉碎，甚至节段性缺失。通常后柱是不呈现粉碎的柱。然后是内侧柱，最后是前外侧柱。这是由于在该解剖区域中的皮质的阻力、足的位置，以及距骨在胫骨关节面上撞击时的位置，决定了哪个支柱受损最严重。干骺端粉碎本身就是一个大问题，但由于以下原因，情况可能更糟：在所有柱严重受损的情况下，解剖参考难以识别。在这种情况下，复位必须从关节面复位开始，然后是干骺端对线，避免缩短、前后成角以及内翻-外翻的对线不良。必须使用解剖型锁定内侧钢板进行稳定。在开放性骨折的情况下，伤口通常是横向内侧的，并且与粉碎区直接相关，因此它增加了相当大的感染和不愈合的风险。骨量不足（粉碎）和局部覆盖受损（软组织损伤）使该区域存在骨不连的风险。多项研究均遵循Ruedi的原则，即提供植骨填充干骺端骨缺损。但情况并非总是如此，应该根据具体情况进行评估。当面对干骺端粉碎性骨折时，通常不放置植骨，只使用相同的骨折碎片填充，并使用锁定钢板获得良好的稳定性。如果有2根或更多柱受损，且有轻微软组织损伤，可以进行ORIF，建议进行植骨。通常使用从同侧胫骨近端取来的松质骨移植物或具有骨诱导和骨传导特性的同种异体移植物。没有研究表明使用一种或另一种更好。另一种情况是存在相当大的干骺端缺损并伴有明显的软组织受累。在这些情况下，开放手术会增加感染和并发症的风险，因此不建议进行ORIF。最好采用外固定和经皮胫骨内侧钢板。推迟几周进行骨移植直到软组织状况良好，通过一个小的前方切口进行。在开放性骨折的情况下，一般是内侧，有很大的粉碎性骨折或丢失的骨量。建议手术清创加外固定，使用抗生素骨水泥填充缺损。有助于提供稳定性并降低感染风险。等待软组织的改善，直到最终采用任何技术进行固定。在大约6周时，使用Masquelet技术进行骨水泥清除和骨移植。骨水泥的作用有助于稳定并为将来的移植物整合创造更好的生物环境，并且感染风险较低（图8）。
图8.(A)Pilon骨折伴明显干骺端缺损。（B，C）使用骨水泥填充骨缺损，在4至8周后，将根据Masquelet技术移除骨水泥并行骨移植。 干骺端节段的急性缩短和随后的牵张成骨或血管化移植重建也是一种选择。这第三个原则是执行最少的原则。并非所有病例都需要植骨。在干骺端粉碎性骨折较大的情况下，最好的选择是采用经皮技术固定，并在必要时推迟移植。 原则四：钢板内固定 对于胫骨Pilon骨折的治疗来说，正确的术前计划需要根据骨折的类型和软组织的状态来决定采用何种入路和固定方式。除此之外，必须了解目前可用的植入物，这些植入物已经发生了很大的变化。目前内侧、前外侧和后侧支柱提供了具有角度稳定性的特定解剖型钢板。它们有助于骨折块的固定，并为其提供足够的稳定性。Penny等研究表明，单独放置前外侧钢板不能实现内侧骨折块的良好固定，单独放置内侧钢板不能实现前外侧骨折块的良好固定，这就是为什么建议放置2个钢板来实现胫骨Pilon典型关节骨折块的稳定固定。Oken在43例C1Pilon骨折中显示，单独使用内侧钢板和前外侧钢板的稳定性没有差异。Ketz和Sanders的研究中显示了在第一阶段通过后外侧入路固定后柱和腓骨的有效性，然后用钢板进行前部重建以实现关节面的解剖复位。Haller的研究中发现，不稳定内侧柱会增加骨不连的风险。建议分析每个柱的粉碎程度，包括干骺端和关节面，以确定最合适的固定：前柱粉碎性骨折（关节面和干骺端骨折），建议使用锁定前外侧钢板。如果骨折块很大且没有粉碎，则只需要第三分之一管型钢板和螺钉。对于内侧柱，它总是需要钢板稳定。如果是粉碎性骨折，建议使用内侧锁定钢板，根据情况可以采用微创或开放技术。如果骨折块较大，我们可以使用刚性较低的钢板，如三分之一管状钢板或重建钢板。对于后柱，通常是相当大的非粉碎性骨折，可尝试通过前路间接复位方式，再使用克氏针固定，并通过前路钢板固定（图9）。
图9.（A，B）经前路复位后柱，并使用克氏针临时固定。(C)然后通过前方钢板进行螺钉固定。 在所有干骺端和关节面受损的Pilon骨折中，使用2个甚至3个钢板对于获得足够的稳定性至关重要，从而避免骨不连和畸形愈合。通常用钢板直接固定的柱是内侧和前外侧;当后柱未粉碎时，可以直接钢板固定（图10）。当所有的关节和干骺端骨柱都粉碎时，建议使用外固定架。对于干骺端粉碎性骨折，但有简单和大的关节面骨折，可以考虑在关节处使用内侧钢板（开放或经皮）（图11）。关于Rüedi和Allgöwer所阐述的第四个原则，固定内侧柱是最基本的，应该经常进行。将来骨不连和内翻失败的可能性很高，如果有粉碎性骨折，这种可能性会增加。此外，手术入路需考虑涉及Pilon骨折最重要的关键区域。这些区域需要解剖复位和坚强固定（图12-14）。
图10.（A-D）一例前柱和内侧柱粉碎，后柱有一大块碎片的Pilon骨折。（E、G）前路双钢板固定。(F)采用辅助后内侧入路，实现后方骨折块复位和经皮置入内侧钢板。（H，I）术后X线及CT提示满意的复位。
图11.（A-D）一例Pilon骨折，其干骺端粉碎性骨折和简单关节面骨折。（E-H）用内侧板和螺钉进行经皮固定。
图12.一例Pilon骨折。（A-E）骨折伴前柱和后柱粉碎。内侧柱显示胫骨关节面大骨块。圆圈显示了应该直接看到的“关键”区域，以实现解剖复位。箭头所示为本病例选择的入路（前外侧和改良后内侧入路）。
图13.稳定顺序。前外侧入路腓骨及前柱复位固定术。(A)腓骨固定。(B)干骺端复位和前外侧柱螺钉固定。(C)前外侧关节面复位和克氏针临时固定。
图14.(A)经改良后内侧入路，用T型钢板复位和稳定内侧柱。(B)使用锁定前外侧接骨板对前柱进行最终固定。（C-G）术后X线及CT提示复位和固定效果良好。 总结 胫骨Pilon骨折是一种非常复杂的骨折，分期治疗可能是目前治疗的金标准，尽管一些作者已经发表了一期ORIF的良好结果。在确定骨折的最终治疗时，Rüedi和Allgöwer的原则仍然有效。腓骨长度的重建并不总是要执行的第一步。关节面的重建不是获得良好效果的最基本因素。很多时候，关节预后已经在受伤时确定，因此避免进一步的软组织损伤，实现足够的稳定性和正常力线变得最重要。骨移植填充一般要在特定的情况下进行，最后，内侧柱的稳定仍然是必不可少的，但它必须联合至少一个其他柱来稳定复杂的Pilon骨折。 治疗要点 1.始终根据CT研究计划您的手术，对于骨折的充分理解，仅通过X线片是不可行的。 2.在外固定架时，不建议将腓骨固定作为第一阶段的步骤。如果一定要行腓骨内固定，则应由同一名医生进行，作为精心设计的计划的一部分，该医生将进行最终固定。 3.在切开复位内固定时，只有确定恢复长度、力线和旋转时，才开始通过腓骨固定。在腓骨粉碎性骨折的情况下，有时从胫骨开始复位较好。 4.除非软组织损伤或粉碎性骨折不允许解剖复位，否则应始终尝试实现关节面解剖复位（这是改善功能预后的一个要素）。 5.骨移植并不总是必要的，特别是随着经皮技术的发展，提供更好的软组织保护。 6.不仅Pilon骨折的内侧柱必须稳定，其他所有受损的柱，特别是在干骺端粉碎的情况下，都必须稳定。 |
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