Pilon骨折的治疗进展及展望,唯医,allinmd

胫骨远端关节面骨折也称Pilon骨折，Pilon最早由法国Destot[1]医生用来描述臼的拉丁单词而命名，意味着“屋顶”的意思，即胫骨的穹窿部，而穹窿部位胫骨远端关节面的顶部，通常受到高能量的损伤时导致骨折，随着交通的发展和高空作业较多，易导致胫骨远端关节面骨折，而该骨折治疗较为棘手，大多残留踝关节僵硬及一定程度的慢性不适，故通过骨折的损伤机制、分析和治疗策略进行如下综述。

1　损伤机制与分型

1.1　损伤机制

Pilon骨折多继发于轴向负荷，偶见严重的扭转暴力损伤，这两方面是胫骨远端关节面骨折的主要原因。轴向作用力多为受到轴向负荷时，距骨撞击上方的胫骨穹窿所致，此多为垂直压缩并伴有剪切、旋转的综合力量造成，易造成胫骨穹窿凹陷，干骺段骨折粉碎和软组织受损，由于踝关节周围软组织保护较为薄弱，也易导致Pilon骨折开放伤。而低能量损伤一般为剪切或旋转力造成。

1.2　分型

Pilon骨折的分型应用最早的为Rüedi-Allgower分型，主要分为三型：Ⅰ型为无移位的关节内骨折;Ⅱ型为关节内的移位骨折，骨折多无粉碎或仅有轻度粉碎性;Ⅲ型为关节面及干骺端的粉碎骨折。随着影像学和骨科内固定技术的不断发展发展，这种Pilon骨折的分型近年来较少使用。故Topliss等[2]根据CT影像学的表现以及局部解剖学的基础上，对骨折分型又进行Topliss分型，其描述更为精确，他将骨折分为两大类型，并细分为十个亚型，这种分型有利于指导手术的入路及内固定的选择。但其分型较为系统和复杂，临床应用也不方便，目前应用最为广泛的、且能够判断患者预后的分型是OTA/AO组织提出的AO 分型，他们将骨折分为三型：

A 型为关节外骨折;

B型为部分关节面骨折，部分关节面仍与胫骨干骺端及骨干相连;

C型为完全关节内骨折，整个关节面均与胫骨干骺端或骨干分离。

且每型根据粉碎程度又分为3组，每组又分为3个亚型，共分为27个亚型，如此进一步的分型是通过对骨折精准分型，多供研究之用，临床上将其简化为累及整个关节面、累及部分关节面和不累及关节面三型，最多累加骨折的粉碎程度供九型。

2　影像学检查

患者入院后应给予全面的检查，确保对患者的病史和全身状况有充分的了解，以免遗漏身体其他部位的疾病及损伤，该损伤多为高处坠落和交通上，尤其是脊柱方面容易漏诊。故相关影像学检查是必不可少的，目前最基本的影像学检查方式主要为X线检查，该方法简单快捷，对大部分患者可以做出阳性诊断，可以直观反映骨折情况，但其具有局限性，不能准确、立体显示骨折类型、关节面塌陷及移位情况。此种情况可通过进一步CT检查，CT有二维、三维及重建，他们能准确、清晰的，且不受体位、投照技术等因素的影响，就能够反映关节面内部骨折的具体情况，并可立体显示骨折的部位、骨折块数量、损伤程度及关节面的塌陷情况。同时MRI检查也较为关键，它具有多方位和多序列成像的特点，可通过踝关节损伤时不同信号的改变能够准确的显示关节软骨、骺板软骨骨折及肌腱韧带的损伤。良好的应用影像学检查手段，有助于医生对骨折严重程度的掌握，对手术治疗方案具有明确的指导作用，同时对术后的评估和功能恢复也具有一定的指导作用。

3　治疗时机与治疗原则

3.1　治疗时机

胫骨Pilon骨折多为高能量损伤，损伤程度较为严重，其手术治疗效果取决于软组织情况和骨折损伤的程度，软组织损伤为手术时机提供一定的选择，如软组织创伤的严重程度、是否需要早期的损伤控制干预等[3]，但是骨折为开放伤，一般在伤后6～8h为最佳清创时机，大部分可一期缝合伤口;而对未及时就诊、污染严重、创口较深伤口，彻底清创后可把负压封闭引流技术(Vaccum　sealingdrainage，VSD)作为早期创面的治疗手段，负压封闭引流技术(VSD)由德国Fleischmann 博士在1992年首创，通过大量的临床应用实践，证明其具有引流彻底、提高局部的血氧浓度，有利于肉芽生成和消灭细菌、控制软组织创面感染等作用，而且对于缩小创面、消除死腔、促进创面愈合等效果确切。对及时就诊、软组织情况良好或出现筋膜间隔综合征的患者，均应急诊手术处理。若有张力性水疱的高能量所致的Pilon骨折，应在皮肤起皱和张力性水疱的治愈是软组织状况改善的标志[4]，一般为伤后7～14d，此时再行手术治疗。

3.2　治疗原则

Pilon骨折治疗原则是在骨折端与软组织稳定前提下，对关节面的解剖性与完整性最大限度恢复[5]。Watson等对Pilon骨折的治疗过程提出了“3P”原则：保护(Preserve)骨和软组织活力;进行(Perform)关节面解剖复位;提供(Provide)满足踝关节早期活动的固定。近年来随着从AO观念向BO观念的转变，其强调骨折的生物学特性在骨折治疗中更为重视，并且对骨生长发育的正常生理环境不给破坏，这就是BO观念的体现。主要为：

(1)远离骨折部位进行复位，以保证骨折部位软组织的附着;

(2)对骨折的复位不强求解剖复位，但对关节面骨折仍需解剖复位;

(3)采用的内固定物具有低弹性模量;

(4)内固定物与骨皮质之间的接触面积减少，以保留骨外膜和附着软组织的血供。

最终目标为关节面解剖重建、恢复胫腓骨长度、力线和旋转中立，在此基础上采用合适的内固定物或外固定支架，但首要条件注意保护骨折端的生物学环境。

4　治疗方法

4.1　保守治疗

对于关节面无移位的A 型Pilon骨折，或全身情况差难以耐受手术者，可行保守治疗，包括跟骨牵引和石膏外固定，其原理是依靠韧带、关节囊复位和外固定来保持骨折部位的力线良好。但对于B、C型骨折，主要是关节面恢复不完全，其次是肢体长度的不能恢复以及早期的功能锻炼不能进行，导致创伤性关节炎和畸形愈合等并发症的发生率的增加[6]，已逐渐进行开放手术，极少行保守治疗;对于关节面移位小于1mm，力线较好的Pilon骨折一般采用保守治疗。

4.2　切开复位内固定术(ORIF)和分步延期(ORIF)

Pilon骨折伴有轻微软组织损伤的闭合性并有移位的，可在伤后6～8h内行一期开放手术。在1969年Rüedi-Allgower等提出了Pilon骨折的经典手术治疗步骤：

(1)先行腓骨骨折的固定，恢复肢体长度已达到内固定支架作用;

(2)胫骨关节面重建;

(3)自体骨松质或骨皮质松质移植(必要时);

(4)支持钢板固定。

先行腓骨解剖复位的固定，对于胫骨骨折来说起到内固定支架的作用，它不仅使肢体的长度得以恢复，并且对胫骨成角畸形、短缩和旋转具有预防作用，同时提高了胫骨骨折稳定性和愈合，还能利用下胫腓韧带帮助胫骨远端前外侧和后外侧骨折块复位，能够避免踝关节外翻。腓骨骨折可用1/3管型钢板固定，也可用3.5mm　LCP固定，或通过髓内固定腓骨取得良好效果[7]。粉碎性胫骨关节面的复位，主要以前外侧骨折块(Chaput结节)的解剖复位为参考点，来对内踝骨折块和后唇骨块(Volkmann三角)进行复位，尽可能地是这三个骨块达到解剖复位并使关节面平整。闭合骨折若关节面塌陷、骨缺损均应Ⅰ期植骨，Ⅱ期有骨缺损时再植骨，污染严重的开放性创口，Ⅰ期不植骨，应Ⅱ期再植骨，植骨用自体骨最佳，多不建议用异体骨移植。对于低能量所致Ⅰ型Pilon骨折[8]主要适用于上述原则，开放性损伤则是禁忌。而对于高能量损伤所致的Pilon骨折，骨折粉碎、移位明显或合并关节脱位，软组织挫裂伤严重、关节肿胀明显，急诊手术会导致切口闭合困难，术后容易发生切口不愈合、感染及坏死等并发症，因此必须延期手术[9]。近年来创伤外科领域提出的创伤控制原则，一期通过牵引制动、脱水、抗感染等治疗，维持下肢长度和力线，保护局部软组织，防止继发损伤，促进软组织修复，二期软组织条件允许后行确切性内固定治疗。分步延期(ORIF)法具有如下优点所致：

(1)早期采用螺钉、克氏针有利于关节面的固定、解剖复位;

(2)保护软组织的效果较好;

(3)术后可以早期进行功能锻炼，防止并发症的发生。

4.3　有限内固定结合外固定支架固定

随着外固定支架技术的完善，目前在高能量损伤所致软组织条件不良的B、C型Pilon骨折中广泛应用外固定支架技术结合有限内固定。方法是首先采用钢板固定腓骨并恢复其长度，再通过外固定支架技术牵开和复位胫骨，在C型臂机透视下，其复位满意后固定外固定支架，此时，对关节面复位欠佳的，可利用小切口通过拉力螺钉、克氏针或小支持钢板辅助复位器械复位至满意，再行固定。该方法优点如下：

(1)手术采用有限切开复位内固定，减少了骨折处软组织的剥离范围，对骨折处血供的破坏少，有利于骨折愈合，且能减少因内容物过多或软组织剥离损伤而造成的切口不愈合等并发症;

(2)外固定支架具有牵开的独特作用，利用肌腱、韧带及周围软组织的作用，使粉碎骨折能更好地复位;

(3)超踝关节外固定支架固定使骨折复位后踝关节间隙恢复正常，能有效防止关节囊及周围软组织挛缩，有利于踝关节功能恢复;

(4)外固定支架固定牢靠，患者可早期进行功能锻炼，可有效防止关节强直、肌肉萎缩等骨折并发症;

(5)术后如有骨折移位，可以通过外固定支架调整来再进行复位和纠正;

(6)外固定架在术中操作、骨愈合后拆除均简单、安全[10]。

Endres等[11]通过对比Ilizarov外固定支架结合微创内固定方法与传统技术的疗效，得出外固定支架结合微创内固定术治疗效果满意率高达73.0%，高于传统方法的33.3%，治疗效果更佳。

4.4　微创技术(MIPPO)

近年来人们更加认识在治疗Pilon骨折时，既要维持骨折端机械性稳定，又要对骨折端软组织血运进行充分保护和重视。这就是从AO 转变到BO 治疗观念的转变。提出了MIPPO技术不是对骨折解剖学重建的过分追求，而是对软组织的血运尽可能减少进一步破坏，保持肢体正常力线，达到生物学固定[12]。锁定钢板(LCP)技术的成熟，为MIPPO 技术提供了更广泛的应用空间，微创经皮LCP治疗Pilon骨折优点在于：
(1)锁钉与钢板锁定后成角所构成稳定性，固定确切可靠，对其骨折部位骨面无压迫，对骨折端血运干扰少;
(2)软组织剥离范围小，骨折间接复位，手术操作简单、安全、切口小、有效的保护了骨膜及软组织，缩短术后骨折愈合时间;
(3)微创经皮LCP固定属于弹性固定，属“内固定支架”，且不需要跨关节，固定骨折端存在微动，从而刺激加速骨痂形成促进了骨折愈合，又能极早的进行关节功能锻炼，早期下地扶拐行走，具有对骨折促进愈合及改善关节功能。
Collinge等[13]和Bahari等[14]报告了采用MIPPO技术结合LCP治疗Pilon骨折，通过回访总结后认为LCP创伤小、软组织破坏小，可用于高能量损伤的闭合性和开放性Pilon骨折的内固定治疗。

5　并发症及其预防

Pilon骨折是高能量损伤所致，往往受伤时即合并软组织严重损伤，加之胫腓骨远端血供差且皮下软组织覆盖较薄，术后较易出现伤口不愈合、感染坏死或骨外露及骨折不愈合等严重并发症[15，16]。为了降低并发症的发生率，应采取以下措施：
(1)严格无菌操作，清洁开放性骨折应尽量在6h之内彻底清创，同时对抗菌药物的使用应合理;
(2)对于高能量所致的Pilon骨折，软组织损伤严重，应延期手术，可采用含银离子敷料覆盖创面，该类敷料可缓慢释放银离子，起到杀菌和促进上皮生长的作用，有利于创面愈合;
(3)如采用的是外固定支架，钉眼最好每天2次用75%的酒精消毒，以预防钉道感染;
(4)如果采用的是双切口，二切口间距应该大于6cm，选择内固定材料应较薄且体积较小;
(5)手术中应最大限度地恢复关节面的平整，术中可以同时清理游离的软骨、骨碎屑，能有效减少创伤性关节炎的发生。

6　展望

Pilon骨折尤其是高能量损伤所致的Pilon骨折，以其难治疗及高并发症率，仍是现阶段的治疗难题。治疗Pilon骨折的方法取决于骨折自身的解剖特征及对其正确的评估，其难点在于对软组织损伤、手术时机及手术方法的选择上。随着固定材料的改进，3D打印及关节镜等新技术在Pilon骨折中的应用，使Pilon骨折术后的并发症显著降低，已显示出其明显优越性。今后进一步研究开发符合踝部骨折新的内固定材料和方法，寻求Pilon骨折的最佳治疗方案仍是必然趋势。

参考文献

[1]　Calori　GM，Tagliabue　L，Mazza　E，et　al.Tibial　pilon　fractures：which　method　of　treatment〔J〕.Injury，2010，41(11)：1183.

[2]　Topliss　CJ，Jackson　M，Atkius　RM.Anatomy　of　Pilon　fractures of　the　distal　tibia〔J〕.J　Bone　Joint　Surg(Sr)，2005，87(5)：692-697.

[3]　Mauffrey　C，Vasario　G，Battiston　B，et　al.Tibial　pilon　fractures：a　review　of　incidence，diagnosis，treatment，and　complications〔J〕.Acta　OrthiSp　Belg，2011，77(4)：432-440.

[4]　Collinge　C，Sanders　R，DiPasquale　T.Treatment　of　complex tibial　periarticular　fractures　using　percutaneous　techniques〔J〕.Clin　Orthop　Relat　Res，2000，(375)：69-77.

[5]　谢加兵，徐祝军，杨民，等.微创钢板接骨技术治疗复杂胫骨远端骨折49例临床分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(10)：902-904.

[6]　Mehta　S，Gardner　MJ，Barei　DP，et　al.Reduction　strategies through　the　ant-erolateral　exposure　for　fixation　of　type　B　and C　Pilon　fractures〔J〕.J　Orthop　Trauma，2011，25(2)：116-122.

[7]　Evens　JM，Gardner　MJ，Brennan　ML，et　al.Intramedullary　fixation of　fibular　fractures　associated　with　Pilon　fractures〔J〕.JOrthop　trauma，2010，24(8)：491-494.

[8]　Ronga　M，Longo　UG，Maffulli　N.Minimally　invasive　locked plating　of　distal　tibia　fracture　is　safe　and　effective〔J〕.Clin　Orthop Relat　Res，2010，468(4)：975-982.

[9]　Mandi　DM，Belin　RP，Banks　J，et　al.Pilon　fractures〔J〕.Clin Podiatr　Med　Surg，2012，29(2)：243-278.

[10]　谢加兵，徐祝军，丁国正，等.微创稳定系统治疗复杂性胫骨近端骨折29例临床分析〔J〕.解剖与临床，2013，18(1)：42-45.

[11]　Endres　T，Grass　R，Biewener　A，et　al.Advantages　of　minimally invasive　reposition，retention，and　Ilizarov-(hybrid)fixation for　pilon-tibial-fractures　fractures　with　particular　emphasis　on C2/C3fractures〔J〕.Unfallchirurg，2004，107(4)：273-284.

[12]　史定伟，侯筱魁，王友，等.踝关节镜下微创经皮钢板内固定治疗胫骨Pilon骨折的临床研究〔J〕.中华关节外科杂志，2009，3(3)：290.

[13]　Collinge　C，Kuper　M，Larson　K，Protzman　R.Minimally　invasive plating　of　high-energy　metaphyseal　distal　tibia　fractures〔J〕.J　Orthop　Trauma，2007，21(6)：355-361.

[14]　Beardi　J，Hessmaun　M，Hansen　M，et　al.Operative　treatment of　tibial　shaft　fractures：a　comparison　of　diferent　methods　of primary　stabihsation〔J〕.Arch　Orthop　Trauma　Surg，2008，128(7)：709-715.

[15]　Cannada　LK.The　no-touch　approach　for　operative　treatment of　pilon　fractures　to　minimize　soft　tissue　complications〔J〕.Orthopedics，2010，33(10)：734-738.

[16]　Hazarika　S，Chakravarthy　J，Cooper　J.Minimally　invasive　locking plate　osteosynthesis　for　fractures　of　the　distal　tibia-results in　20patients〔J〕.Injury，2006，37(9)：877-887.