Pilon骨折切开复位内固定术技巧

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• 由于Pilon骨折较为复杂，为了固定不同的骨块，可采取的入路较多：

• 根据患者骨折累及的部位不同，可采取不同的入路联合固定。应注意避免切口距离过近，一般要求腓骨后外侧切口距离前方切口7cm以上，避免前方皮桥的缺血坏死。

• 对于合并腓骨骨折的Pilon骨折，可采用腓骨后外侧入路联合胫骨远端前内侧入路，以保证皮桥距离，减少手术切口并发症。

Pilon骨折叔叔入路的局部血管与神经：

• 大隐静脉与隐神经：大隐静脉起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方约1cm，沿小腿内侧缘伴隐神经上行。

• 腓深神经与胫前动脉：腓深神经多位于足背动脉内侧，经伸肌下支持带深面，与胫前动脉相伴而行，先在胫骨前肌和趾长伸肌间，后再胫骨前肌与拇长伸肌之间下行至足背。

• 腓浅神经：腓浅神经自腓骨颈水平从腓总神经分出，走行在腓骨长肌深方，在远端走行于腓骨短肌前缘。

腓骨远端后外侧入路

见踝关节骨折部分。

胫骨远端前内侧入路

体位与术前准备：

• 平卧位，硬膜外麻醉或全麻。

• 患肢大腿上止血带。

• 术前抬高患肢或驱血带驱血后止血带充气。

切口体表投影：

• 在胫骨前嵴外侧1cm左右，向下跨过胫前肌腱，斜向内踝下方。

• 注意此切口应同腓骨后外侧切口距离＞7cm，否则有可能造成缺血坏死。

手术入路：

• 切开皮肤、皮下组织、伸肌支持带，将胫前肌腱牵向外侧，切开踝关节囊，可以显露胫骨远端前面和踝关节面。

• 注意不要在皮下组织内游离，否则加重软组织的损伤，导致皮肤坏死等并发症。

胫骨远端前外侧入路：

• 体位与术前准备：同胫骨远端前内侧入路。

切口体表投影：

• 通过两踝连线的重点，自踝关节近端10cm，在关节前方做一15cm长的纵行切口。

手术入路：

• 切开皮肤和皮下组织，保护腓浅神经。

• 切开伸肌支持带，在拇长伸肌腱内侧有胫前动脉和腓深神经，注意保护。

• 向内牵开血管神经束河拇长伸肌，向外牵开趾长伸肌腱。切开关节囊，显露胫骨前方和踝关节。

骨折的复位与固定

Pilon骨折的复位顺序遵循以下步骤：

• 解剖复位并重建腓骨的长度，为胫骨骨折复位提供参考。

• 胫距关节面解剖复位，恢复胫骨的长度和下肢力线，矫正成角及旋转畸形。

• 干骺端骨缺损植骨。

• 实施坚强的内固定。

腓骨的复位与固定：

• 对于腓骨的简单骨折，必须首先解剖复位。

• 通过下胫腓韧牵动与腓骨相连的骨块复位，即前外侧的Chaput骨块和后外侧的Volkmann骨块在下胫腓韧带的牵拉下回复到正常的解剖位置上，为胫骨其他骨块提供复位标志或参考，此为胫骨关节面复位的关键步骤。

• 如果腓骨没有复位，踝关节很可能发生外翻。

• 大多数腓骨骨折选用拉力螺钉及1/3管型钢板或3.5mm加压钢板固定。腓骨的解剖型锁定钢板具有角度稳定和整体固定等优势，是骨质疏松性骨折和粉碎性腓骨骨折内固定的良好选择。

• 近端3枚螺钉固定，远端2~3枚螺钉固定。

• 对于严重粉碎无法判断长度的腓骨骨折，可先复位胫骨骨折，恢复胫距关节面的解剖结构和下肢的力线。根据胫骨长度判断腓骨长度，用桥接钢板技术固定，此时允许一定程度的短缩。

胫距关节面的重建

• 如前所述，腓骨解剖复位后，下胫腓韧带牵动与其相连的前外侧骨块（Chaput骨块）和后外侧骨块（Volkmann骨块）复位，为其他骨块复位提供参考。

• 通过骨折片显露关节面：避免过度剥离骨膜，以下胫腓前韧带为合页，向外翻开Chaput骨块显露受累的关节面。

• 复位顺序：由后向前、由内向外——先复位Volkmann骨折块，然后复位关节面，再复位内踝，在干骺端植骨后，“关书样”复位Chaput骨块。

复位Volkmann骨折块的方法：

• 将足极度背屈，利用后方关节囊与跟腱的牵引作用将骨块复位。

• 经皮或腓骨切口应用复位钳，钳夹后侧骨块复位。

• 或从后外侧置入骨钩，骨膜剥离子撬拨复位

• 也可在前方骨块复位后，从前方应用拉力螺钉辅助复位。

• 复位后，可以应用克氏针，将后方骨块临时固定于胫骨干或腓骨上。

复位关节面的方法

较大关节面骨块的处理方法：

• 参考已获得解剖复位的骨块进行复位。

• 复位后克氏针临时固定

较小的关节面骨块处理方法：

• 以距骨顶为模板，直视下应用骨膜剥离子翘拨复位关节面。

• 多根克氏针临时固定，重建关节面。

整体塌陷的冲床死骨处理方法：

• 以距骨顶为模板，骨道在距离关节面约1.5cm处，将软骨、软骨下骨整体向远端推移复位。

• 将重建的关节面作为整体同胫骨干连接，调整关节面同胫骨干的角度，恢复下肢力线，临时固定。

• 干骺端缺损处植骨：如果干骺端骨质缺损明显，用自体或异体的松质骨，或人工骨植骨。然后关书样复位Chaput骨块。并临时固定。

内固定选择：

• 对于骨质疏松病人可选择锁定钢板，增加整体固定的稳定性。

• 内侧钢板对于内踝部分骨折有良好的固定和支撑作用，利用踝穴宽度的恢复。

• 前外侧钢板可以较好地固定前、后面的骨块。螺钉平行于关节面经软骨下骨置入，可以对关节面起到承托的作用，防止关节面的进一步塌陷。

• 如果需要可以联合前外侧钢板和内侧支撑钢板同时固定。

• 骨折复位后，尽量选择经小切口，沿皮下插入钢板，经皮螺钉固定，避免过度的切开，对局部软组织破坏。

闭合伤口

• 有足够的软组织层覆盖骨和内置物，可一期关闭切口。

• 注意缝合伸肌支持带，防止肌腱滑脱。

置放引流

• 切口张力大者，无张力缝合前内侧切口，暂时将后外侧切口开放，可应用持续负压吸引治疗覆盖伤口，并减少水肿，促进肉芽组织生长，术后5~10d二期缝合或植皮。

• 切口缝合方法可以参照胫骨干骨折相关章节介绍的Donati~Allgower改良垂直褥式缝合法，减少皮肤供血破坏。

• 根据术中固定稳定情况，决定是否保留跨踝外固定架

术后处理

• 抬高患肢

• 术后第一周，保持外固定架或石膏托中立位固定，避免踝关节运动刺激软组织进一步水肿。

• 根据引流量拔除引流管

• 使用外固定时，指导患者护理针道。

• 根据术中固定稳固情况，术后2周左右，可行功能锻炼，6周内避免负重。

• 6周后根据愈合情况开始部分负重，并积极活动关节，避免术后踝关节僵直。

• 根据骨折愈合情况，约3个月后恢复正常负重。

经验和教训

软组织损伤的控制和分期治疗：

• 入院后应当立即评估神经、血管、软组织情况。

• 距骨脱位，骨折畸形压迫皮肤软组织者，立即行手法复位，跟骨牵引术或跨踝外固定架等初始治疗。

• 注意外固定架的针道不要通过二期手术的切口。

• 皮肤皱纹恢复，张力性水疱愈合，皮肤瘀斑改善时，可以开始二期手术。

• 二期切开复位内固定术的切口不要通过有水疱等损伤较重的皮肤。

• 关闭切口时应尽量保持无张力缝合。

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