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放大观看图片▲ （《创伤骨科诊疗决策》/上海科学技术出版社） 适合手术的软组织条件：
四步切开复位内固定： 固定腓骨 解剖复位固定关节面 干骺端植骨 使用钢板将关节面骨块与骨干固定
手术时机 1.急诊处理：脱位→复位固定；开放性骨折；合并血管损伤；骨筋膜室综合征。2.一期：（恢复肢体长度和力线）跟骨牵引；外固定；腓骨骨折复位内固定、胫骨后踝骨折有限切开复位内固定；预防血栓。3.二期：约10～14天后，胫骨骨折切开复位内固定。4.二期手术的软组织条件为：手术部位的淤血吸收，骨折水疱处出现表皮再生，开放性骨折的伤口愈合且没有感染，软组织水肿消退且皮肤出现皱缩。手术入路需结合受伤的方式和钢板放置位置选取。同时，还应该考虑骨折的类型以及骨折处软组织情况。
前内侧入路是经典入路，适用于胫骨远端内侧柱骨折或骨折端向外成角，以及骨折成角大于90°的Pilon骨折，该切口可暴露内踝及内侧和中间1/3前胫距关节，前侧边缘骨折也可应用此入路。
但该入路软组织覆盖较少，容易造成胫骨前内侧置入物突出，影响伤口愈合。同时，该入路难以显露外侧柱，不能直视下复位Tillaux-Chaput骨块、放置外侧钢板，故不适用于外侧柱的骨折。合并外侧柱的骨折需行双侧切口。前内侧入路起自内踝尖远端1.5cm处，弧形向前内，经胫距关节中1/3延伸至胫骨近端皮下组织。切口应避开皮下组织中隐神经和隐静脉的分支，垂直切开伸肌支持带，显露胫前肌腱，避免打开腱鞘，将胫前肌腱向外侧牵拉。垂直切开踝关节囊，从前侧打开踝关节，进行骨折的处理。图示：前内侧入路。A、切口皮肤；B、暴露深层，注意避免切开肌腱鞘；C、双钢板固定（前侧防滑钢板、内侧解剖钢板）。前外侧入路由Delestang等和Hourlier提出，适用于累及前侧和前外侧的B型骨折，也可用于外侧关节面粉碎的C型骨折及骨折成角小于90°的Pilon骨折；还可用于矫正胫骨外翻畸形，因为此类手术需放置外侧支撑钢板。该入路可暴露胫距关节中1/3和外侧，但不能显露内侧，故不适用于内侧粉碎或内侧压缩骨折、节段性内踝损伤、内翻畸形需支撑钢板固定的治疗。合并内侧骨折需双侧切口或延长切口。当外侧柱骨折合并腓骨骨折时，可选用单纯前外侧切口行两处骨折的复位固定。也有学者提出应用前外侧和后外侧两个切口处理此类损伤，但应注意切口间距，防止缺血坏死。切口起自踝关节远端4cm，沿腓骨前侧向近端延伸，至胫骨近端骨折线以上。该切口沿腓骨前缘走行，避免损伤腓浅神经。钝性分离腓骨前缘至骨间膜，撑开骨间膜和前侧间室间隙，前侧间室被牵向内侧，血管神经束随前侧间室肌肉移向内侧。此时，可以直视下显露腓骨的下胫腓前联合附着端和内侧Tillaux-Chaput骨块。前外侧入路局部软组织较厚，前间隔的肌肉可以更好地覆盖包裹置入物。如果存在并发的足踝损伤，前外侧Bohler切口可以延伸暴露前方距骨顶、距骨颈、外侧距舟关节、距下关节和跟骰关节。图示：前外侧入路。A、踝关节远侧4cm，沿腓骨前缘至胫骨骨折近端；B、暴露前骨筋膜和后骨筋膜室；C、前外侧Tillaux-Chaput骨折块；D、小钢板固定固定腓骨；E、间断缝合切口。包括后内侧入路、后外侧入路、改良后内侧入路，重点解决后侧骨折，尤其单纯后侧骨块较大、有关节面塌陷、粉碎而单一前路难以解决时。后内侧入路在治疗Pilon骨折中并不常用，偶尔用于后侧Pilon骨折不伴前柱骨折，后Pilon骨折伴后内侧大骨折块，在此不赘述。 关于改良后内侧入路， Assal等认为可暴露整个后踝，起自跟腱跟骨止点内侧1cm向近端，可长约12cm，深筋膜打开后在踇长屈肌腱与胫神经之间的间隙进入，后踝骨膜较厚，不完全打开甚至很难发现骨折，注意不要损伤胫神经，如果要向近端延伸注意结扎血管交通支，显露范围大，从内踝后内至下胫腓后联合，甚至腓骨远端后侧，俯卧位便于手术。 优势在于显露充分，范围大，方便操作，俯卧位时，因足部重力作用和先期腓骨复位，有利于后踝复位。缺点是术中需要打开光滑的胫骨远端后侧骨膜，术后不及时锻炼容易出现粘连而发生踝关节僵硬。 图示：改良后内侧入路，Pilon横断解剖示切口位于跟腱和踇长屈肌腱之间。主要骨块位于后侧以及前侧软组织损伤过重不能选择前侧入路的Pilon骨折。起自跟腱外侧缘和腓骨远端后外侧缘之间的中点线，由腓骨肌腱与踇长屈肌腱之间进入，显露胫骨后外侧、下胫腓后联合及腓骨远端后侧，腓骨肌腱牵向外侧暴露胫骨远端后外侧，牵向内侧还可以显露腓骨远端后侧。优点是用此入路可同时复位固定胫骨和腓骨骨折，最佳体位是俯卧位。缺点是受体位影响大，显露有限，后内侧显露不充分，技术不足偶有出现“勒马缰”样畸形，相对于其他入路并没有减少并发症，不建议常规使用。外侧入路除了皮肤切口（起自踝关节以远 3 cm）与前外侧入路略微不同，其他如适应症与禁忌症类、深层入路、手术技巧、操作均类似。扩大入路适应三柱 Pilon 骨折，其他常规入路无法完全显露关节面粉碎性骨折。单一切口可显露内、外侧柱，对于单柱骨折 43-B 或 43-A 没有必要采用此入路。切口起自内踝尖下1cm，横过踝，110°拐角沿胫骨外侧缘约1cm 向上延伸（如下图 A），注意拐角不可太小，纵向切口可根据需要延伸，外侧柱严重粉碎性骨折可在更外侧拐角。全层切开，深层切开伸肌支持带，避免打开胫前肌腱鞘（如下图B），全层皮瓣向内侧牵开，胫前肌向外侧牵开（如下图C），打开关节囊，显露距骨及骨折端（如下图D），整复关节面，一般顺序从后往前，从外往内，必要时植骨支撑，克氏针临时固定。一般使用双钢板固定，重点是关节压缩面放置一块钢板，起支撑作用；胫骨固定满意后固定腓骨。
图示：扩大入路微创接骨板技术（MIPO）最初为治疗AO/OTA 43-A型骨折的手术方法；而此类骨折未伤及关节面，不属于Pilon骨折。近年来，该方法应用于胫骨远端涉及关节面的轻度劈裂（AO/OTA 43-C1型）骨折。选用微创入路的主要目的不是更高地显露干骺端，而是尽可能地减少手术对软组织及血运的破坏。常见的微创入路主要包括内侧入路和外侧入路，但由于外侧入路较容易损伤腓深神经和胫前动脉，较少应用。患者仰卧位，可应用牵引床，直接固定胫骨。腓骨骨折相对完整的患者，可先行腓骨固定。腓骨固定后，可为复位胫骨提供支撑。腓侧切口可沿骨折端做纵行切口，1/3管型钢板固定。胫骨的固定，可在内踝尖从前近端向后远端做3cm斜行切口。该切口必要时可延长，以便充分暴露前侧干骺端和关节面，复位劈裂的关节面。如果劈裂在另一平面，可在骨折端再做一个辅助切口。图示：内侧微创入路。A、内踝尖部切口；B、置入钢板至近端骨膜表明；C、置入标准非锁定钉（复位螺钉）间接复位骨折；D、骨折平面，不采用螺钉固定；E、闭合伤口。一项尸体研究显示，前外侧微创切口较容易伤到腓深神经和胫前动静脉，但对腓浅神经损伤概率较小。钢板插入过程有可能卡压血管神经束，也有可能在置入螺钉过程中将血管神经束戳伤。MIPO技术尽可能选用内侧切口，如选用前外侧切口，应在视野下将血管神经束避开。术后患肢抬高，常规引流。住院期间，给予患者静脉滴注抗生素24小时。术后第1天打开敷料，如果伤口完好，无蜂窝织炎，没有过度的肿胀，则继续保持伤口清洁干燥至伤口完全愈合拆线，一般拆线时间为术后2~3周。如果伤口表浅坏死，则可以通过口服抗生素和局部伤口换药处理后愈合，若治疗无明显好转，则应采用静脉滴注抗生素。必须持续观察伤口坏死情况，如果引流一直存在，坏死范围扩大，肿胀不消退，则极易导致伤口裂开。全层皮肤坏死或者伤口裂开应立即行手术治疗，对伤口进行清创并去除坏死组织，同时进行深部细菌培养。采用VAC负压持续吸引至伤口闭合。如果存在过大的软组织缺损而导致钢板外露时，则必须对伤口进行覆盖，必要时可以考虑进行游离皮瓣移植。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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