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胫骨远端骨折由于胫骨下端独特的血供及解剖形态往往导致骨的延迟愈合或不愈合，因此针对此类型的骨折治疗上较为棘手。本研究应用微创经皮接骨板技术( MIPPO)使用胫骨远端内侧低切迹锁定加压接骨板( LCP)治疗胫骨远端的患者，取得了满意疗效。 1．对象：2010年6月至2014年6月，采用微创经皮接骨板技术( MIPPO)使用辛迪斯(Synthes)公司的胫骨远端内侧低切迹解剖型锁定加压接骨板3.5 mm系统(LCP)治疗胫骨远端骨折67例，其中男43例，女24例，平均年龄34岁(25~62)岁。骨折类型（AO分型）：A型46例，B型16例，C型5例；受伤原因：自行跌倒摔伤29例，坠落伤14例，车祸伤15例，运动伤9例；全部为闭合性损伤（Tscherne分型：Fr. CO：41例，Fr．Cl：17例，Fr. C2:9例）。受伤至手术平均伤后时间为6.1(1—14)d。病例纳入标准：(1)胫骨远端闭合性骨折(Tscherne分型)：0级( Fr．CO)、I级(Fr．Cl)、Ⅱ级(Fr. C2)；(2) AO分型：A型，B型及C型的患者。排除标准：(1)陈旧性胫骨远端骨折；(2)开放性胫骨远端骨折；(3)AO分型C2型以上的骨折；(4)血糖控制不理想的糖尿病患者。 2．方法：手术时全部采取仰卧位，患侧臀部垫垫方便胫腓骨骨折的处理。大腿中上段常规使用气囊止血带，压力270~300 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。合并腓骨骨折且位于踝穴上方8cm之内的，首先取腓骨外侧人路使用腓骨远端解剖型锁定接骨板或1/3管型接骨板固定腓骨，其次在内踝上方做有长约3—5 cm纵行切口（如果主要骨折线位于胫骨远端过近，直接切开显露骨折端并清除断端卡压的软组织），仔细显露大隐静脉、隐神经并加以保护牵开，助手牵引足跟或借助点式复位钳临时复位。根据骨折线类型及长度尽量选取较长的胫骨远端内侧解剖型锁定接骨板，术中利用C臂透视调整接骨板和螺钉的长度、位置，确保骨折对位对线满意。
术后所有患者给予患肢抬高、24 h冰敷，24 h内给予抗生素预防感染，术后第3天鼓励患者进行足趾、踝关节的主动功能练习，叮嘱患者3个月内严禁患肢完全负重，定期随访及拍片检查。根据断端的愈合情况决定患者的能否完全下地负重。根据Johner-Wruch标准进行评定，优：无神经血管障碍、无畸形疼痛，关节活动正常；良：无骨不连，无神经血管障碍，无畸形，偶有疼痛，步态正常；可：无骨不连，轻微神经血管障碍，轻度内外翻畸形，偶尔疼痛、步态正常；差：有骨不连、重度神经障碍、明显畸形、重度疼痛、明显跛行。 本组患者均获得随访，时间为15(6~20)个月。67例患者切口均一期愈合，3周拆线。12~16周均达到骨折临床愈合标准下地负重，无骨折畸形愈合和不愈合病例，无接骨板和螺钉断裂、松动、退出等现象。39例患者术后18~20个月来院取出内固定，1例患者取钉过程中出现2枚螺钉钉尾滑丝螺钉断裂，与患者和家属沟通后考虑到强行取钉可能导致骨质的严重破坏出现再骨折等严重并发症，故未对残钉进一步处理。根据Johner-Wruch'1标准对术后功能进行评定，优45例，良16例，可6例（图1）。
胫骨远端骨折。微创经皮接骨板技术( MIPPO)最大限度的减少骨折周围组织的破坏，较短手术时间，学习曲线较短，易于掌握等优点受到了包括越来越多创伤骨科医生的推崇。
1．内固定的选择：外固定架并发症主要包括钉道的感染、踝关节的僵硬，活动功能的丢失和延迟愈合等问题。Demiralp等临床观察了27例使用混合式外固定架治疗的患者，5例出现了针道感染，3例出现了关节僵硬。Ristiniemi等报道47例使用混合式外固定架治疗的患者中25. 5%的骨折因为延迟愈合需要其他辅助治疗。现代的超远端髓内钉（ETN、Trigen META）的远端锁定孔距离钉尖的距离为5 mm，并且25 mm的范围内准许植入3—4枚锁定螺钉。但胫骨远端宽大的髓腔导致即使使用了阻挡钉技术，术后稳定性的问题仍然未得到满意的解决；并且术后骨折畸形愈合的发生率及二次手术的发生率较高，甚至合并如骨髓炎、骨折块的坏死、骨皮质坏死、脂肪栓塞等较为严重的并发症。同时髓内钉的复位困难、远端波及的骨折线、断端的再移位、胫距关节面的破坏等问题使髓内钉的广泛应用仍然受到限制。胫骨远端宽大的干骺端不但使髓内钉固定不牢靠容易出现畸形愈合，而且此类骨折往往合并后踝的骨折，随着术前完善CT平扫 三维重建或者MRI检查，后踝骨折的阳性发现率显著提高。我们对15例胫骨远端骨折的患者行术前MRI检查，其中10例发现后踝有隐匿性的骨折线。Hoening等报道锁定钢板由于其独特的成角稳定结构比普通接骨板和髓内钉具有更好的生物力学性能。Zelle等回顾分析了1125例胫骨远端骨折显示采用经皮钢板内固定技术使骨折的不愈合率降低为3%，而传统的切开复位钢板内固定，35%的患者需要行再次植骨术才能最终愈合。我们治疗的67例患者未出现不愈合的现象验证了微创经皮固定技术具有有效保护骨折端血运、较高的愈合率。 2．手术时机和适应证的选择：伤后3—4 d又是组织水肿的最严重的时期，不顾客观事实、盲目的进行手术将出现较高的感染率、切口裂开、接骨板的外露等较为严重的并发症。而胫骨远端内侧缺少肌肉组织保护菲薄的皮肤下的骨质必将出现坏死、骨髓炎的最终结果。我们把该类骨折按照急诊手术的原则尽早安排手术治疗。14例患者由于各方面条件限制不得不在伤后4~6 d内进行手术；对于表皮有较为严重的擦伤痕、皮下淤血严重或出现水疱、肢体肿胀明显的患者给予暂时跟骨结节骨牵引治疗，待结痂及肿胀明显改善时，2周内安排手术治疗；对于关节面损伤、软组织肿胀严重的患者先行外固定架或跟骨牵引治疗，条件准许后通过前外侧切口置人胫骨远端前外侧解剖型接骨板固定骨折，未纳入本组病例。因此本组病例67均未出现切口感染、皮肤坏死、接骨板外露等较为严重的切口并发症。
3．手术操作技巧：遇到反复复位直视、透视下见对位对线不理想的病例，对断端果断进行切口延长及显露，进行切开复位内固定；仔细清除断端卡压的血肿、肌肉等妨碍骨折复位的组织，尽量使用点状复位钳固定骨折端或者借助接骨板复位技术、韧带复位技术等方法尽快给予进行有效临时复位，选择安装尽量长的接骨板避免应力的集中导致的内固定失败，科学合理的设计螺钉的位置及数量，做到螺钉使用的最优化。67例患者均未出现骨折的不愈合现象，全部取得了较满意的治疗效果。其中6例效果可病例中4例为C型骨折（Pilon骨折），损伤的瞬间关节面的塌陷、软骨的损伤决定了患者就不可能出现满意的的临床效果。 4．内固定的取出问题：Cheng等报道微创经皮接骨板技术与切开复位钢板内固定比较具有更高的软组织刺激症状，Lau等报道52%的应用经皮微创接骨板治疗的患者因为软组织刺激症状最终取出了内固定物。胫骨远端内侧低切迹锁定接骨板的低切迹设计使对内踝附近皮肤的刺激降至最低。我们在已经取出内固定的39例患者中发现11例出现不同程度的螺钉尾端滑丝，无法使用螺丝刀顺利取出；10例患者21枚滑丝的螺钉使用反向螺纹或钨钢钻磨掉顶帽后残钉取钉器最终顺利取出，1例患者2枚螺钉由于在胫骨远端骨质内绞锁无法取出，与患者沟通后遗留骨质内。分析螺钉尾端滑丝主要原因为旋人螺钉的方向出现轻微误差与接骨板螺纹未能完全咬合出现冷焊接现象、术中未使用阻力限制器等。1例内固定物取出失败的原因可能为钉板下沉导致远端松质骨内螺钉互相绞锁所致。
微创接骨板技术结合胫骨远端内侧低切迹锁定加压接骨板具有最大限度的保护了骨折周围的血运、防止软组织激惹、缩短骨折愈合时间等诸多优点，符合生物学接骨术(BO)治疗骨折的先进理念，成为目前治疗胫骨远端骨折的最主要方法之一。 |
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