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体位及术前准备
全麻、硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉;
仰卧位,大腿中上部应用止血带。
切口体表投影
无论将钢板放置在胫骨内侧面还是外侧面,均可采取前入路:在胫骨前缘外侧1cm取纵行切口,切口中心、长度根据需要显露胫骨的位置和范围决定。近端可以向外侧延伸显露胫骨平台,远端向内侧延伸显露踝关节关节面。
对胫骨远端的骨折,可以采取经皮微创入路:远端的切口位于内踝,前后缘正中做大约3~4cm的纵行切口;近端的切口位置根据钢板的长度决定,一般在距离钢板尾1孔距离向远侧切开3~4cm纵行切口,切口位于胫骨前、后缘正中。
手术技巧
手术入路:
沿体表投影切开皮肤、皮下组织,注意直接切开至深筋膜,不要做皮下游离。
按术前设计放置钢板。如果将钢板安放在胫骨内侧,则不需要切开外侧间室的筋膜。
如果将钢板安放在胫骨外侧,则沿胫骨嵴外5mm切开筋膜层,便于关闭切口时缝合,注意尽量少剥离断端覆盖的骨膜。
在使用经皮微创手术入路时,可以在骨膜外应用骨膜剥离子做一隧道,联通近端、远端切口(MIPPO技术)。
骨折的复位和内固定:
可以用直接或间接的方式进行骨折复位。首先牵引恢复肢体长度,然后保持患肢长度,矫正旋转畸形。
对于向后成角畸形,可以在消退下方骨折区域垫一布巾卷协助复位;对于简单的斜行和螺旋形骨折,可以使用点式复位钳钳夹复位。
对于简单骨折,可以采取加压固定,应用4.5mm加压钢板;对于邻近干骺端的骨折、C型骨折可以选择4.5mm的LCP钢板固定。锁定钢板可以更好地获得成角稳定性,同时在应用经皮微创技术时,不必对钢板进行精确的塑形,也不需要与骨表面完全贴附,起内固定支架作用。
对于A1、A2、B1、B2型骨折,可以采取拉力螺钉和保护钢板技术固定;A3型骨折可以采取加压钢板固定;C型骨折可以采取桥接钢板固定技术。
如果应用桥接钢板,钢板长度应是骨折范围的3倍。
钢板的塑形:对于胫骨干远端的骨折,可按照Mast报道的方法进行预塑形:胫骨内侧面从中段到远端存在着大约20°的扭转,同时在内踝部分应按照大约半径为20cm的弧形进行预塑形。
术后处理
术后48~72h,密切监视下肢运动、感觉、血供情况;
如果骨折累及胫骨远端可以应用石膏托将踝关节固定于中立位1~2周;
术后早期开始膝关节和踝关节的功能锻炼;
复查小腿全长X线片;
根据复查情况确定合适负重行走;
胫骨骨折平均愈合时间为(16±4)周,根据骨折类型和软组织损伤情况,所需时间变化范围较大。
经验与教训
钢板位置的选择:胫骨干骨折,可以将钢板置于内侧、外侧,甚至后方。对于钢板位置的选择,有一下经验供参考:
骨折位置的因素。胫骨干中段骨折,可以将钢板置于胫骨外侧面;胫骨干近端、远端的骨折,可以将钢板置于胫骨内侧面。
软组织的因素。对于胫骨内侧有开放伤口的患者,将钢板置于胫骨外侧,胫前肌肉覆盖内固定物,避免伤口感染、皮肤坏死等造成内固定物外露;对于胫骨前方软组织广泛损伤的患者,也可以转移肌皮瓣覆盖内固定物。
来自: 西安国康马YH > 《胫骨干》
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