旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折术后内踝固定失败原因及对策

文章来源：尚林,王翔宇,王爱国,等.旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折术后内踝固定失败原因分析及对策[J].中医正骨,2019,31(3):75-78.

踝关节骨折是骨科最常见的损伤之一，根据Lange-Hansen分型可分成旋后内收型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型，其中旋后内收型比较少见，约占所有踝关节骨折的5%。旋后内收型踝关节骨折的受伤机制比较复杂，尤其Ⅱ度损伤，若治疗不当易导致内固定失效、骨折再次移位、创伤性关节炎等并发症发生。

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病例资料

2013年5月至2016年3月，笔者共收治23例旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折术后内踝固定失败患者。男13例，女10例。年龄28～62岁，中位数40岁。左踝11例、右踝12例。所有患者均为急性损伤所致，无代谢性疾病所致骨折及病理性骨折。

23例患者入院时均有不同程度的踝关节功能障碍，美国足踝外科协会踝与后足功能评分^[1]231-23240～65分，中位数55分；踝部疼痛视觉模拟评分^[1]123-1243～6分，中位数5.0分。内固定物选择不当4例，固定方式不当12例，复位质量不佳6例，术后康复治疗不当1例。

内固定失败原因及对策

1

内固定物选择不当

由于克氏针没有加压作用，所以其抗旋转、抗折弯能力较差。有学者指出克氏针在固定骨折时，不仅稳定性和坚固性比较差，而且术后还易出现骨折移位和畸形愈合^[2]。本组有4例患者，术中复位质量较好，但在后期活动中逐渐出现了钢针松动、骨折分离。

此类骨折，不建议使用克氏针内固定；如果内侧软组织条件较差，在使用克氏针内固定后，一定要选择管型石膏固定踝关节，而且踝关节活动时间要晚。

（1）内踝骨折复位后采用克氏针内固定，外踝骨折复位后采用钢板内固定，外用石膏托固定，术后即刻骨折复位满意

（2）术后1个月去除石膏后，出现克氏针内固定松动、骨折断端骨质硬化和骨折不愈合，究其原因为内固定物选择不当

（3）取出外踝钢板，去除内踝断端硬化骨，内踝骨折改为T形支撑钢板内固定

2

内固定方式不当 

此类骨折的内踝骨折线是垂直的，如果从内踝尖由内下向外上45°斜形打入2枚空心拉力螺钉，加压过程中因加压方向与骨折线呈锐角，会导致内踝骨折块向上滑移^[3]。即使早期没有出现滑移，在患者逐渐负重活动后，由于骨折块没有垂直骨折线的横向加压作用，也会导致复位丢失，发生骨折不愈合。Toolan等^[4]通过生物力学实验研究发现，对于内踝垂直骨折，螺钉垂直骨折线固定的强度是斜行穿过骨折线固定的2.5倍。

因此，俞光荣等^[5]认为，对于内踝骨折线较短者，应在关节面上方0.5 cm处垂直骨折线打入2～3枚全螺纹松质骨螺钉固定，而对于骨折线较长或伴有胫骨远端关节面塌陷者，复位后建议使用支撑钢板固定。

（1）内踝骨折复位后采用2枚空心拉力螺钉斜45°固定，外踝骨折复位后采用克氏针内固定，即刻获得满意的骨折复位，但术后1个月出现内踝骨折块上移和创伤性关节炎，究其原因为内固定方式不当

（2）取出外踝克氏针，去除内踝断端硬化骨，内踝骨折改为支撑钢板内固定

3

复位质量不佳

内踝骨折有时会合并胫骨远端内侧关节面的压缩性损伤，这也是影响治疗效果的重要因素^[6]。近年来，随着对此类骨折的深入研究，有学者认为距骨对胫骨远端关节面的挤压所导致的塌陷以及胫距关节面的损伤是导致骨关节炎发生的主要原因^[7]。如果出现踝内翻畸形，会导致下肢负重力线异常，影响髋关节、膝关节、骨盆甚至脊柱及对侧肢体的受力^[7-8]。本组有8例患者在进行内踝骨折固定时，未考虑压缩骨块的复位或复位固定不牢，最终出现了不同程度的创伤性关节炎。

因此，在进行内踝骨折固定时，应选择前内侧弧形切口，充分显露踝关节内上角，将内踝骨折块牵开，撬起压缩的关节面，必要时进行结构性植骨，并且将内踝复位后再进行固定^[5]。

4

术后康复锻炼不当

踝关节骨折的治疗原则是解剖复位、牢固内固定和早期功能锻锻^[9]。但如果不考虑骨折愈合情况，盲目、过早地进行康复锻炼则会导致内固定失败。胫骨远端为松质骨，如果合并塌陷，复位固定后应禁止早期负重活动，否则易导致关节面再次塌陷，发生踝内翻畸形^[10]。术后应定期进行X线检查，根据骨折愈合情况决定患者负重时间及负重强度。

参考文献

1. 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社,2005．

2. 安庆.微型接骨板和克氏针内固定治疗掌指骨骨折的比较[J].锦州医科大学学报,2018,39(2):34-35.

3. 胡牧,徐向阳.旋后内收型踝关节骨折的手术治疗[J].中国骨与关节杂志,2015,14(2):120-123．

4. TOOLAN B C,KOVAL K J,KUMMER F J,et al.Vertical shear fractures of the medial malleolus:a biomechanical study of five internal fixation techniques[J].Foot Ankle Int,1994,15(9):483-489.

5. 俞光荣,樊健,周家钤,等.旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的治疗策略[J].中华创伤杂志,2011,27(4):336-340.

6. BORAIAH S,PAUL O,PARKER R J,et al.Osteochondral lesions of talus associated with ankle fractures[J].Foot Ankle Int,2009,30(6):481-485.

7. MCCONNELL T,TORNETTA P.Marginal plafond impaction in association with supination-adduction ankle fractures:a report of eight cases[J].J Orthop Trauma,2001,15(6):447-449.

8. SCHOENLEBER S J,HUTSON J.Treatment of hypertrophic distal tibia nonunion and early malunion with callus distraction[J].Foot Ankle Int,2015,36(4):400-407.

9. KRAUSE F,BARANDUN A,KLAMMER G,et al.Ankle joint pressure changes in high tibial and distal femoral osteotomies:a cadaver study[J].Bone Joint J,2017,99-B(1):59-65.

10. MEHTA S S,REES K,CUTLER L,et al.Understanding risks and complications in the management of ankle fractures[J].Indian J Orthop,2014,48(5):445-452.

作者：尚林，王翔宇，王爱国，贾光辉，张小龙，李琦，郑州市骨科医院