踝关节骨折篇：Maisonneuve骨折（MFF） Review

一、概述

       Maisonneuve骨折是一种特殊类型的踝关节骨折，由法国医生Jules Germain Francois Maisonneuve(1809-1897)在1840年首次提出，并以其名字命名。MFF发病率占踝部损伤的1%~11%，其特点为踝关节内侧结构损伤(内踝骨折或三角韧带损伤)以及下胫腓联合分离合并腓骨近端1/3骨折。Lauge-Hansen定义其为旋前外旋型骨折合并骨间韧带的损伤。Danis-Weber将其定义为Weber-C型骨折。                      二、损伤机制

    Wilson等认为在踝关节旋前—外旋型骨折中的损伤次序首先为内踝结构损伤，然后下胫腓或骨间韧带断裂，继而发生下胫腓联合水平以上部位的腓骨骨折，最后下胫腓后韧带断裂或后踝骨折致下胫腓分离。

    Muller等认为旋前—外旋型损伤发生高位腓骨骨折时，下胫腓完全分离，骨间膜断裂至腓骨骨折水平，故MFF损伤极不稳定。

    Merrill在尸体解剖和文献回顾后指出外旋型损伤时，踝关节后方韧带结构可保持完整，提出MFF发生时下胫腓只出现部分分离而非完全分离.

    Lauge-Hansen认为此类骨折属于旋前-外旋型(PER)III或IV度损伤，损伤顺序首先是内踝结构的损伤(内踝骨折或内侧三角韧带损伤)，接着外旋力的继续作用将导致下胫腓联合分离及胫腓骨骨间韧带的损伤，然后外旋应力沿着骨间膜向近端延伸，进而导致腓骨近端1/3骨折(PER-III)，如果暴力持续，将会导致后踝的损伤(PER-IV)。

    王满宜等 通过术前MRI发现，所有 MFF患者均有骨间膜损伤，但骨间膜断裂的范围仅为小腿远端1/3以下水平，与高位的腓骨骨折位置并非一致，且平均骨间膜损伤长度与距骨顶的距离是 79mm。

    也有学者有不同见解。Pankovich认为此类骨折既可以是旋前-外旋型骨折，也可以是旋后-外旋型骨折。当腓骨骨折线由前上到后下时，是旋前-外旋型骨折；当腓骨骨折线由前下到后上时，则属于旋后-外旋型骨折。 同时，Pankovich将MFF的发生发展分为 5 个阶段：1、下胫腓前联合韧带撕裂或任意一侧的撕脱骨折(均伴有骨间膜的损伤)；2、胫骨后结节骨折或下胫腓后韧带损伤；3、踝关节前内侧关节囊的撕裂或撕脱骨折；4、腓骨高位骨折；5、三角韧带损伤或内踝骨折。

三、诊断

    Pankovich和 Sproule认为此类骨折较易漏诊。主要原因可能是患者很少自述腓骨高位有疼痛感，其是当患者踝关节痛感剧烈时。Merrill 发现，有些外科医生只关注患者踝关节的疼痛，接诊的时候仅摄踝关节正侧位片而忽略了给患者做腓骨高位的影像学检查，从而造成腓骨高位骨折的漏诊。

（一）体格检查

    Lock 及 Jelinek建议对于所有踝关节受伤的患者均应检查腓骨高位有无异常，以排除MFF的可能。内踝三角韧带的损伤可以通过内踝或内踝稍远端的压痛来简单评估。最常用的两种体格检查方法包括外旋应力实验及挤压实验。

    Pankovich认为单纯内踝或三角韧带损伤和或后踝骨折而不合并外踝骨折特别是存在下胫腓分离的病人，应高度警惕MFF，体检时应检查腓骨全长有无压痛。X线平片检查应包括膝、髁关节在内的全部小腿，以明确有无腓骨近端骨折。

（二） 影像学检查

 (1)X线:X线片应当拍摄踝关节正侧位片、踝穴位以及小腿全长正侧位片。

    Kalyani认为对于仅有踝关节X线片的患者，若发现仅有内踝间隙增宽或后踝骨折而无外踝骨折时，应考虑到腓骨高位骨折的可能，必要时需加摄小腿全长片.

    Taylor认为如果在踝穴位X线片中发现下胫腓联合间隙>1mm或胫腓骨关节距离>5 mm，则可认为下胫腓关节往往已损伤。

    Clanton认为内踝间隙是最准确反映内踝损伤的程度，但仅仅通过平片笔者并不能下结论，需要结合其他辅助检查。

(2)超声：

    Clanton认为超声检查价格便宜，可以很快了解踝关节的情况，但是超声检查相对依赖于检查者的水平，对于细节的地方要比CT或MRI差一些。

(3)CT：CT扫描可以明确关节面损伤、后踝骨折及下胫腓分离与旋转情况。

(4)MRI：MRI可以很好地显示解剖结构，尤其是了解软组织的损伤情况。

    王满宜等研究表明，MRI在评估患者下肢骨间膜损伤程度上具有重要作用。

    Imade S等认为由于存在骨间膜的损伤，对于MFF的患者，应当时刻关注有无下肢骨筋膜室综合征的发生。

    Morris等通过MRI还发现，MFF患者也可同时伴有距腓韧带、跟腓韧带及下胫腓后韧带的损伤。通过MRI还可以发现内侧三角韧带及骨软骨有无损伤。

(5)关节镜检查：关节镜诊断下胫腓联合损伤的标准并没有确定。

    Sri-Ram及IchiroYoshimura认为可以利用关节镜检查来确定有无韧带损伤或相关关节内损伤。

    Ogilvie等认为下胫腓之间的空隙大于或等于2mm可认为下胫腓联合损伤。

四、治疗

（一）保守治疗

    保守治疗主要是长腿石膏或短腿石膏固定患肢。

    Merril认为此类骨折相对稳定，尤其是当后踝骨折移位很小且累及关节面<10%>

    Pankovich认为当此类患者无三角韧带、骨间膜断裂及内踝骨折时，可给予保守治疗。

    Lock认为对于无内踝骨折且内踝间隙正常的患者可以给予长腿石膏固定6~12周，但是也发现了即使影像学片上显示踝穴正常，但事实上踝关节却存在不稳的情况。 

（二）手术治疗

    MFF需手术治疗。Pankovich认为MFF存在下胫腓联合完全断裂，需要手术治疗。Babis等认为，此类骨折是不稳定的踝关节骨折类型，建议早期进行手术治疗，且认为手术治疗MFF有3个目标：复位并稳定腓骨骨折、复位并固定内踝骨折或修复内侧三角韧带以及修复下胫腓联合。 

（1）腓骨高位骨折的处理：

    Duchesneau S认为MFF高位腓骨骨折处存在重要的韧带、神经、血管组织(尤其是腓总神经)，为了避免损伤这些重要的结构，通常腓骨高位的骨折都不直接进行切开复位内固定。

    Levy B认为间接复位腓骨时，应特别注意恢复腓骨及纠正腓骨的旋转畸形。对于一些伴有高位腓骨脱位的特殊病例，可采用手术方式，直接固定近端腓骨。

（2）下胫腓联合损伤的治疗：

    争论点一：固定下胫腓时足的位置

    Porter D认为由于距骨前宽后窄，长期以来大部分学者认为固定下胫腓关节时，应当将足至于背伸位，以防止术后踝关节活动受限。

    Tornetta P 及Bragonzoni L研究表明置入螺钉时足的位置并不十分影响其术后踝关节的活动度。

    Sproule认为通过内旋踝关节、手法牵拉腓骨靠近胫骨下端前结节的方法复位下胫腓关节，一旦恢复了腓骨的短缩，立即用1~2根克氏针临时固定胫腓骨。

    Obeid认为将患者足至于中立背伸位，下肢处于内旋位置时进行下胫腓的复位。复位以后，由腓骨向胫骨方向置入下胫腓螺钉即可固定完成。

    Sproule将足背伸5°打钉，为了给予踝关节更大的活动度。

    Mcbryde A应用尸体标本生物力学研究指出螺钉位于胫距关节面上方2cm处力学效果最佳。

    Van den Bekerom提出：1、螺钉的位置应处于胫距关节面近端2~4cm处，且螺钉方向应与关节面平行；2、在横断面上，螺钉的长轴方向应从后外向前内成30°夹角，防止下胫腓联合的缩窄而影响踝关节的背伸活动。

    争论二：下胫腓固定方式。

    Yoshimura I及Sproule J A认为当有高位腓骨骨折时，用2枚螺钉固定更稳定，在打第2根螺钉时，应高于第1枚螺钉1.5~2cm，且平行于第1枚螺钉，螺钉穿过 4层皮质比穿过3层皮质有更强的稳定性，但同时也有更大的断钉风险。

    Obeid和 Yoshimura 选用3.5mm皮质骨螺钉，Sproule则选用 4.5mm皮质骨螺钉，Stufkens则认为螺钉大小的选择主要取决于需要固定的腓骨的直径。

    Naqvi G A等认为相比于传统螺钉，Suture-button具有早期负重，预后更好等优点。Richard等通过生物力学研究表明，2孔固定板(采用3.2mm螺钉固定)较传统的 4.5mm螺钉穿4层皮质更加稳定。

（3）踝关节内侧结构损伤的修复

    Crim JR认为三角韧带的浅层负责限制距骨的外旋，而深层负责限制距骨的外翻及向外移位。

    Ramsey P认为距腓关节负责限制距骨的移动，假如距腓关节移位1mm，则会导致胫距关节面的接触面积减少42%，从而加大关节面的负重。Fites B认为假如距骨向外侧移位>2mm，不进行处理，将有90%以上的机会导致关节退变。

    Mak MF及Espinosa N认为如果下胫腓复位固定充分，距骨位置良好，且术后固定患肢体于轻度跖屈内翻位，则没有必要重建内侧三角韧带；反之如果下胫腓关节复位不充分，则需要修补内侧三角韧带。

    Porter认为修补三角韧带不但可以增加踝关节的稳定性，加快患者术后负重的能力，还可以通过内侧切口检查踝关节的损伤情况，假如有软骨的损伤可以及时处理，以得到更好的疗效。

   （Pankovich 发现接近40%的旋前外旋型踝关节骨折的患者并没有发现内踝骨折或内侧三角韧带损伤的表现。这提示了MFF可能有两种完全不同的类型，在均有腓骨高位骨折及下胫腓前联合损伤的前提下，内踝结构可损伤也可不损伤。这和Lauge-Hansen提出的旋前外旋型踝关节骨折的机制中，首先产生的是内踝损伤产生了矛盾。）

    Kalyani研究34例患者中只有4例修复了内踝损伤，鉴于内踝损伤是否需要直接修复，现在观点并不统一，多数学者还是认为，可不直接修复三角韧带的损伤，但是存在内踝骨折的情况还是建议通过切开复位内固定的方法处理。

五、术后处理

    Souza等认为术后前2周完全免负重，2~4周可部分负重，后4周可以完全负重。     Kalyani B建议术后6~12周可取出下胫腓螺钉。

    Stufkens建议如果下胫腓螺钉穿过4层皮质，术后 6~8周取出，如果是穿过3层皮质，则没有必要取出。

    Kalyani等认为，除患者因自觉螺钉不适或因留置螺钉长期潜在风险强烈要求取出，可长期留置下胫腓螺钉。

    Sproule J及Hensel K研究表明下胫腓是微动关节，螺钉应在术后2~4个月，患肢完全负重前取出，否则长期有断裂的风险。

    Lin C建议对于体质量过大的患者可以延时取出螺钉，以维持充分的复位。

六、预后及并发症

    总体来说 MFF患者的预后尚好。

    Lambers等21年的随访研究显示，虽然接近一半的患者影像学检查上有关节炎的表现，但是92%的患者的功能评分为好或者良好。

    Leo发现，当使用一根螺钉固定下胫腓时，所有的病例中螺钉均变松了，但当使用两颗螺钉固定时，只有远端的螺钉变松。

参考文献略。