Maisonneuve骨折的研究概况

      吴占君  虎峻瑞  李永宁  马志伟
      （银川市第三人民医院  宁夏银川  750000）
      【摘要】Maisonneuve骨折是一种特殊类型的踝关节骨折，系踝部旋前—外旋型骨折，此型骨折很不稳定，常合并胫腓连结分离；治疗该骨折首先应了解其损伤机制，并做出正确的诊断，对该骨折损伤后的严重程度做出正确的评估，然后做出合适的治疗方案；本文就Maisonneuve骨折的损伤机制、治疗方法的选择及后期的预后方案，对该骨折的诊治进行综述。
      【关键词】Maisonneuve骨折  旋前—外旋  固定  综述
      【中图分类号】R683.42                         【文献标识码】A                            【文章编号】2095-1752（2014）24-0057-02
      Maisonneuve骨折(Maisonneuve fracture of the fibula,MFF)是一种特殊类型的踝关节骨折，其特点是内侧结构损伤(内踝骨折或三角韧带损伤)合并腓骨近端1/3骨折。由法国骨科医生Maisonneuve于1840年首次报道。按Denis-Weber分类法,MFF属C型踝关节骨折。按Lauge-Hansen分型属旋前-外旋型的Ⅲ度骨折[1]。此型骨折很不稳定，且常合并胫腓连结分离。
      1 损伤机制
      Wilson等认为在踝关节旋前—外旋型骨折中的损伤次序首先为内踝结构损伤，然后下胫腓或骨间韧带断裂，继而发生下胫腓联合水平以上部位的腓骨骨折，最后下胫腓后韧带断裂或后踝骨折致下胫腓分离。Muller等认为旋前—外旋型损伤发生高位腓骨骨折时，下胫腓完全分离，骨间膜断裂至腓骨骨折水平，故MFF损伤极不稳定。毛宾尧[2]认为Maisonneuve骨折系旋前-外旋型骨折；足在旋前位，距骨外旋，内侧三角韧带损伤，造成韧带撕裂或内踝撕脱性骨折；暴力持续，失去三角韧带控制的距骨，在踝穴中向前摆动，首先撕脱下胫腓前韧带，再撕裂骨间韧带，继之旋转腓骨，引起胫腓骨间膜全部撕裂，最后造成腓骨颈螺旋形骨折。Merrill在尸体解剖和文献回顾后指出外旋型损伤时，踝关节后方韧带结构可保持完整，提出MFF发生时下胫腓只出现部分分离而非完全分离。

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      2 诊断
      在诊断MFF上，除有踝部损伤的肿、痛、功能障碍外,还有小腿前、外侧肿胀,胫腓骨间纵向全程压痛,尤以腓骨颈处压痛最为明显。在腓骨外侧向内推压腓骨时，腓骨颈附近有明显间接压痛，是诊断本病的重要依据之一。X线片关键是判断下胫腓分离与否，毛宾尧[2]认为在正常情况下，踝关节前后位X光片上下胫腓联合仅有0.13-1.8mm间隙,此宽度在3-5mm以上时，表示下胫腓联合分离。Geissle认为在正位X线片上下胫腓间隙大于5mm或胫腓重叠小于10mm,或在踝穴位X线片上它们均小于1mm，即表示存在下胫腓联合的分离。丛锐[3]等认为要判断下胫腓分离需有以下几点：(1)腓骨与胫骨前结节的重叠阴影小于腓骨宽度1/3；(2)下胫腓骨联合间隙大于3mm；(3)踝关节内踝与距骨间隙大于3mm。下胫腓关节分离后，踝穴加宽，可导致距骨外移,向外倾斜，踝关节完整性破坏，影响胫距负重面，可使踝关节迅速出现退行性变。因此，踝穴的稳定，依赖于下胫腓韧带联合保持其完整性。关于腓骨骨折移位的判断，张进建议行小腿内旋15°-25°的正位X线片，使踝轴线与X底片平行。
      3 治疗康复
      3.1 手术要点  
      多数医者主张手术治疗MFF时固定下胫腓联合，可使用AO组织推荐的“位置固定螺钉”(Positioning screw)，即用1-2枚直径3.5mm皮质骨螺钉在下胫腓联合近侧，水平方向向上、向前约成45°角，由后外向前内固定下胫腓联合，螺钉不穿透对侧胫骨皮质(即穿过3层皮质)。此螺钉的主要作用是维持下胫腓的正常解剖关系。宋兴建建议在此过程中将踝关节背伸5~10°范围内拧入皮质螺钉，由于矩骨前宽后窄,为防止踝穴变窄，影响其活动，这样才符合踝关节生物力学要求。
      对于腓骨骨折，一般认为若骨折部位在腓骨颈,骨折往往无短缩、移位，且在显露过程中容易损伤腓总神经，故一般不行手术处理；若骨折部位在腓骨中上1/4且有短缩，应首先恢复其长度。
      3.2 预后及康复  
      陈文辉的13例病例均在骨折愈合稳固后折除内固定，平均时间约半年，未发现断钉，但周围有骨质硬化及钉松动现象,表明有应力存在。因此认为骨折愈合后应尽早去除内固定。邓昌也对2例未取下胫腓固定物而开始负重行走的MFF病人随访后未发现不良后果，行走后随访所拍摄的X线片发现下胫腓固定螺钉周围出现“钉痕”，表明仅穿透3层皮质骨的螺钉负重行走后会逐渐开始松动，因而不会影响踝关节活动时所需的胫腓骨之间的相互运动，可在骨折愈合后与内踝固定物一并取出。也有报道使用可吸收螺钉固定下胫腓联合的成功例子。
      4 结语
      认识并治疗MFF骨折，首先应熟悉MFF骨折的损伤机制；分清MFF骨折与其他踝部骨折的不同所在；正确选择固定方法，恢复下胫腓联合正常关系，有效保护距骨在踝穴内的生理位置是其关键概念。
      参考文献
      [1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001.1106-1107.
      [2]毛宾尧.足外科.北京:人民卫生出版社,1992.125-135.
      [3]丛锐,黄耀添,马平.无骨折移位的下胫腓关节分离.中华骨科杂志,1997,2:146.