【勘误】肠外营养我之概述的勘误

与连璐约定星期二完成并在微信平台发出我关于肠外营养的一些认识，在到点前半小时匆匆忙忙完成任务，该死的拖延症，让得我连检查的花时间都没有，回看时，发现有很多缺憾甚至错误，好些提纲上明确要写的最终也忘掉了，也有一些是我专业不精出现的明显错误。本无意再去进行修改的，就像我跟连璐说的：写这个东西，是从自己的需求来考虑的。写完之后，感觉一身轻松，感觉将这几年所有的所有都放下了。

但今早刘坚老师提出了几个错误，补钠、补钾等。我这篇不管好坏，也不管目的如何，客观上是会对一些伙伴们产生引导作用，我不希望是误导，尤其是补钾、补钠是可能直接影响病人生命的。意识到这个问题之后，我内心很不安，所以决定今天弥补这些错误，既然开始了，那就将我写之前就计划要写但终究忘了的内容一起补上。

我在营养界是晚辈，基础差，临床经验也缺乏，年少轻狂，会有自己很多的不着边际的想法，各位同行在看文章时，一定带上批判的眼睛，对也罢，错也罢，如果能给您带来一些小小的启发，那就是在满足我的需求之外的额外收获，吾愿已足！最后衷心的感谢刘坚老师，还有各位前辈们。

我会将原稿及勘误稿的电子版放到中国临床营养师1群众，小伙伴们如果觉得有用的话，可以将其整理，希望能给大家带来一些帮助。

祝大家节日快乐，工作顺利，生活幸福！

勘误的具体内容

第一个问题

位置：二、基础知识，3、热氮比。

截图后面加上一张元素周期表。因为在计算热氮比和后面还有一些计算的时候会用到各元素的分子量，需要用到元素周期表。

第二个问题

位置：三、特点，1、氨基酸。截图后面加上一段。

内容：在对于轻微的碱中毒的情况下，除了调整呼吸、液体疗法。我们能用到的药品主要是浓盐酸、氯化铵，但这两个药的剂量拿捏是非常难的，计算起来很麻烦，一不小心就会矫枉过正，左一下、右一下，对病人的损伤也是非常大，所以可以考虑本身弱酸性，又可以起到别的作用的药品来治疗。

前两年，有个风湿科患者，酸中毒了，医生问我70ml碳酸氢钠静点怎么样？我观察患者的症状，看了化验单之后发现并不太重，我就反问：为什么是70ml，不是50ml，不是25ml。她无言以对，时候我估计她是按照以前上级大夫常用的剂量，却从来没想过为什么。最后我的处理是，碳酸氢钠片剂调整，因它是弱碱，且有胃酸的中和，对于剂量的调整更为灵活，效果佳，停药。又过了几天，患者又碱中毒了，也不重，我想到某本书上说到过肠外营养是弱酸性，但患者限液厉害，在回科路上想到了，肠外营养的弱酸性主要来自于氨基酸。所以，建议单瓶给予氨基酸，效果佳。

第三个问题

位置：三、特点，1、氨基酸，食物动力热效应部分。讲到发热的问题，我的解释与脱氨基相关，截图后面加上一段。

内容：脂肪乳在输注过程中也可能会有发热的情况，但是据我的观察及我科三十年工龄护士的观察，输注氨基酸基本上所有人都会有不同程度的发热，儿童尤为明显，而且基本都是生理性，输注完一会体温就下去了，相对来说，脂肪乳致发热的比例就少多了。用抗原抗体反应来解释，逻辑不太通，因为是氨基酸而不是蛋白质，不应该有抗原性。这样看来，也许脱氨基作用的解释更为通顺。故有此一问。

第四个问题

位置：三、特点，3、葡萄糖。在这部分后面加上一段。

内容：讲到葡萄糖不得不提两个病例。几年前，一个败血症病人，高烧，我看过之后没有给肠外营养，建议先控制感染。1年前，一个脓毒血症病人，整个脾都是脓，脾脓肿。某些人给了1500ml肠外，甚至还想给更多，认为这样才能够抑制感染。

还得提到一个微生物：细菌。自然界中，葡萄糖是以右旋形式存在，人体也只能利用右旋糖，细菌厉害，左右通吃。所以在有血液感染的情况下，比如：菌血、脓毒血、败血症的情况下，高浓度的葡萄糖的肠外营养是否真的合适？还是只要控制在一定范围内也是可以的？还有蛋白质，细菌也是可以利用蛋白质的，大学实验室的培养基里不就有一个叫牛肉胨的么？所以在这种病人身上用肠外，是否意味着血液就成了一个大培养基？

还有低右，低分子右旋糖酐。何谓糖酐？糖的前体，就像酸酐水解后会变成酸。低右在机体内先水解成类胶体，起到胶体的作用，增加胶体渗透压，但糖酐毕竟是要变成糖的，所以迅速代谢成为葡萄糖，是否也要注意？

还有羟乙基淀粉，它在体内是会引起血淀粉酶的升高导致干扰胰腺炎的诊断，它会分解为小分子，最终还是要变成葡萄糖的，这个也是否需要注意呢？

所以，对于这类病人，我是比较谨慎的。

葡萄糖引起分解会出来大量的CO₂，所以对于呼吸系统疾病，又是重症，需要降低浓度，几年前在一个同事的帮助下，建模，得出答案是8.5%。对于脑梗塞急性期的患者，因为在此期间大脑的最主要工作是恢复半暗带的功能，供血供氧显得尤为重要。此时如果葡萄糖浓度太高，产生大量CO₂，对恢复不利，建议在8-10%

第五个问题

位置：三、特点，5、微量元素。截图后面加上一段。

内容：微量元素的突出特点是”慢“，贫血患者在拿到铁制剂后，医生都会嘱咐要吃到3个月才能看到一些效果，不要吃一个礼拜没效就来找我。这就是微量元素“慢”的一个典型例子。它们在机体内含量少，重吸收率高，所以要缺乏也慢，从缺乏到出现症状也慢，补起来也比较慢。

第六个问题

位置：三、特点，6、磷补充剂。截图后面再加上一段。

内容：甘油磷酸钠说明书如是说：在细胞膜磷脂组成、在能量代谢中起重要作用，参与代谢酶活性，参与糖代谢中糖的磷酸化。

果糖二磷酸钠说明书说：为糖代谢过程中的中间产物，输注后，向血管外组织分布，经过水解形成无机磷及果糖。

何桂珍、蒋朱明在《肠外营养时甘油磷酸钠与无机磷的代谢平衡研究》结论是：无机磷、有机磷补充无明显差异，均能显著降低磷的负平衡，有机磷在体外不易分解，可和钙制剂混合不产生沉淀，故在肠外营养配置中保持液体稳定有实际意义。

从上面的资料来看，以及以前生化学习各种代谢中磷酸根的重要作用，有理由相信，两者补磷都是可以的，基本形式是以磷酸根形式及磷酸根代谢后成为无机磷这两种形式。

第七个问题

位置：三、特点，7、常见电解质，钠的部分。截图中，3%生理盐水是有问题的，生理盐水是0.9%，常识性错误，应该改成：3%浓氯化钠。

截图后加上一段，补钠的计算。

内容：一般在慢性真性低钠血症，如果患者的钠地道了120以下，没有明显的低容量症状，建议先补到120，采用的可以是3%浓氯化钠溶液，如果没有3%的，只有10%的，那么用10%的和生理盐水调配，补到120之后，再根据患者情况，决定是继续补到125还是直接进行生理盐水慢补，到125之后就不用快补了。

如果患者钠在120-125之间，用3%的补到125之后，用生理盐水慢补就可以了。

第八个问题

位置：三、特点，7、常见的电解质。钾的部分，在截图6-9g后面加上一段。

内容：但是对于缺钾的严重程度不是只看数据的，还要看缺钾所带来的伴随症状。这几年在临床上查房，经常有人会跟我说他的病人钾特别低，我一问低到什么程度，告诉我是3.2，我当时就哭笑不得，但次数一多我就会去想：为什么会这样？总结过来是几大因素：1、内环境稳态。2、老师的交代。3、自身对于低钾的情况没有正确的认识，导致风声鹤唳。4、曾经有过低钾出现问题的，一代一代传承，但没有人去认真思考为什么？钾低一点点就草木皆兵，很可能是曾经出现过类似情况，导致大家比较谨慎。

每个个体对于缺钾的敏感性是存在差异的，有人低一点点就出现了无力、肠麻痹等症状，有人低一点点可能就出现心律失常的严重症状，想这样的病例，不能光看数据，一定要根据症状进行认真对待，立刻补钾，密切观察，但也不能因为症状较重而刻意过多补钾。如果只是轻症，也没见伴随症状，数值轻度降低，可以口服补钾，不用过于紧张，导致矫枉过正。

第九个问题

位置：三、特点，7、常见电解质，钾的部分。截图中带百分号的数据都要除以10，3%变为0.3%，4.2%、4.5%、6%改为：0.42%、0.45%、0.6%。这要感谢刘坚老师的指教，如果有人按照我写的浓度进行治疗，我就万死难辞其咎了。

在这里我放了个严重的原则性错误，在上一段我讲到了100ml，不能加入超过3ml，就想当然的算出浓度3%，这个浓度是体积分数，但我通篇涉及到浓度的都是采取的质量分数，质量分数与体积分数相差10倍，这是因为氯化钾注射液用的是10%浓度的，不是100%浓度的！！！这是我的原则性错误，而非刘坚老师说的笔误，在此郑重更正！

补钾的药品除了氯化钾注射液，还有一个药：门冬氨酸钾镁，此药补钾量少，每10ml才0.2g，但因其对于心肌有一定的好处，还可以少量补镁，可以多用几支。

第十个问题

位置：三、特点，8、胰岛素，截图后面加上一段

内容：高钾血症的治疗原则的第一条：促进钾入胞，1、输注碳酸氢钠溶液，可以使血容量增加，使钾离子浓度得到稀释，降低血钾浓度，又能使血钾由尿排出。2、输注葡萄糖及胰岛素，可使钾转入细胞内，降低血钾浓度。3、对于肾功不全，液体受限，用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，胰岛素20u，24小时维持。

除了第一条，后面两条都涉及到了葡萄糖和胰岛素。所以不得不让我想到葡萄糖入胞的主动转运，主动转运需要能量，从哪来？也许是钠钾泵。有兴趣的同学可以看看生理书。

至于胰岛素降钾的效果，也许从我以前写的一段文字能够找到答案：曾经有一个肾病科研究生问我，肠外营养补钾，但你又加了胰岛素，促进钾内流，这样补钾的效果好不好？我不知道，所以回去就查资料，发现根本就查不到，那段时间非常郁闷，最终也没有得出个所以然，就放下了。大概半年后，我突然想到这个问题其实可以从生化的代谢循环（葡萄糖的转运，钠钾泵）里面找到答案。

所以刘坚老师给了一个建议：肠外营养如果加了胰岛素，不管是否低钾，在里面加上1g氯化钾。

第十一个问题

位置：三、特点，10、肠外营养整体的特点。截图后面缺点这部分加一段内容。

内容：d、渗透压一般较高，如果将渗透压压低，容易导致能量供给过少。渗透压如何计算。

0.9%氯化钠=308mmol/l，5%葡萄糖=250，10%葡萄糖=500，50%葡萄糖=2500，20%脂肪乳=280，10%氯化钾=2666，8.5%氨基酸=850，10%浓氯化钠=3400，安达美=1900，格列福斯=2760。

假设一个肠外处方：氨基酸500ml，脂肪乳250ml，50%葡萄糖200ml，10葡萄糖50ml，安达美10ml，格列福斯10ml，10%氯化钾20ml，10%氯化钠30ml。

先算好每个成分产生的渗透能力。如氨基酸500ml。它的渗透能力是：500ml*850mmol/l=425mmol。以次类推，计算出每个组分：250ml脂肪乳渗透能力=70mmol，50%葡萄糖渗透能力=500mmol，10%葡萄糖渗透能力=25mmol，20ml10%氯化钾渗透能力=54mmol。。。。。。。。等等，再将它们渗透能力全部加起来，再除以总液量，就是这个肠外营养的渗透压，单位是：mmol/l。

张力在临床上也经常用到，下面讲张力的计算。

张力是指溶液的溶质（在机体内主要讲的是电解质，如钠、钾、氯等）对水的吸引力，浓度越大，张力越大。张力没有单位，它是溶液渗透压除以血浆渗透压得出的比值。

溶液渗透压=（百分比浓度*10*1000*每个分子所能离解的离子数）/分子量。

如：0.9氯化钠=（0.9*10*1000*2）/58.5=308，和血浆渗透压基本一致，所以为一张。以此类推，10%氯化钾9张，10%氯化钠11张（临床为了计算方便，用10张），格列福斯、安达美因组分多，不好计算，但上面已经给出了渗透压值，所以用它除以血浆渗透压（约值300）就可以得出具体张力值。

葡萄糖有渗透压，但其快速代谢成水，无法起到长期保水的作用，所以无张力。脂肪乳、氨基酸不知道，没找到相应资料。

到此为止，喝酒去。