【临床必备】“营养治疗”到底应该如何治疗？

内外科书本里常提到的“营养治疗”究竟应该怎样治疗？

人体每天需要多少营养物质？

临床上，禁食患者、肠内营养、肠外营养应该如何计算“营养配方”？

每日究竟需要补充多少钾？多少氯化钾？

低钠了应该怎么补？

下面的内容读完，这些疑惑就可解开——

营养素主要有六大类：碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐、维生素、水，其中碳水化合物、脂肪、蛋白质属于供能物质，能量为维持生命最基础的物质。

能量

1.每日补充量：

①按体重：25～30kcal/kg

②1800～2000kcal（考虑每日活动量）

③新增1g组织需5kcal

④糖脂供能比1～2:1，热氮比100～150:1（kcal:g）

⑤15%来自氨基酸，85%来自糖和脂肪

2.每1g糖、脂肪、蛋白质/氨基酸能提供的能量是4kal、9kcal、4kcal

蛋白质＼氨基酸

1.补充种类：

①必需氨基酸：异亮、亮、色、苏、苯丙、赖、蛋(甲硫)、缬【记：一两色素本来淡些】

②条件必需氨基酸：精、组、酪、半胱、谷氨酰胺（谷胱甘肽的底物，具药理作用）

2.每日补充量：

①正常：蛋白质或氨基酸0.8～1.0g/kg（氮量0.15g/kg）

【6.25g氨基酸≈1g氮】

②应激或创伤：蛋白质/氨基酸1.2～1.5g/kg（氮量0.2～0.25g/kg）

3.特点：

氨基酸应作为蛋白质合成的原料，而非能量供给物质

4.分类：

①整蛋白：渗透压低，适于胃肠道功能正常者

②肽类/氨基酸：渗透压高，适于消化功能不良者（刺激胃肠蠕动效果差，可引起胃潴留）

5.氮平衡：

氮平衡＝氮摄入－氮排出＝膳食或静脉营养中蛋白质量(g)/6.25－（尿中尿素氮＋3）

尿中尿素氮(g)＝尿中尿素氮浓度(mmol/L)×尿量(L)×0.028

脂肪乳剂

1.每日补充量：

1～2g/kg，不超过2g/kg，占总热量的30%～50%

2. 分类：

①长链：含必需氨基酸，过量补充可引起脂肪沉积

②中链：代谢快，不依赖肉碱，过量不引起脂肪沉积但有毒性反应

③通常长、中链按1:1搭配，胰腺功能不全者使用中、短链

3.特点：

①需补充必需脂肪酸，含ω-3(α亚麻酸)、ω- 6(亚油酸)

②每日饱和脂肪酸:单不饱和脂肪酸:多不饱和脂肪酸＝1:1:1

④10%、20%、30%皆为等渗液，10%脂肪乳剂能量密度1kcal/ml

⑤外周静脉滴注时需与氨基酸等其他补液同时输注以免渗透压过高

碳水化合物

1.每日补充量：

①根据每日所需能量计算

②每日补充100g即有较好的防体内功能蛋白质降解的作用

③机体利用葡萄糖上限：每分钟5mg/kg（对于60kg者，速度上限为18g/h）

2.分类：

①葡萄糖：最常用

②果糖：适用于胰岛素抵抗状态者（糖尿病、烧伤、创伤、术后、感染）

③转化糖：葡萄糖:果糖1:1，适用于胰岛素抵抗状态者（烧伤、创伤、术后、感染）、糖尿病、酒精中毒

3.特点：

①肠外营养使用高渗25%、50%葡萄糖

②糖尿病患者需加胰岛素，一般1U短效胰岛素可对冲5～8g葡萄糖

水

1.每日需2000～2500ml，高温、高热、呼吸快、流汗、引流者需要量增加

2.入水量：饮水至少650ml，食物中水750ml，内生水350ml，饮水随意量可达1000ml，肠外营养无食物中水，因此至少需650ml＋750ml＝1400ml

3.出水量：尿至少700ml（否则溶质排出不足），皮肤失水500ml，肺400ml，粪150ml

维生素

1.脂溶性维生素：维生素A、D、E、K，机体可储备，禁食2～3周才需补充，每日1支即可

2.水溶性维生素：以B族维生素、维生素C为主，机体无储备，每天补充，1支即可

电解质

1.微量元素：铁、硼、锌、铜、钼、锰、铬、硒、碘、氟

2.钾：

①每日需要量1～2mmol/kg，等于KCl （60～120）×74.5＝（4.5～9）g

高氯性酸中毒（如肾小管酸中毒）时需补枸橼酸钾，每日需（60～120）×210＝（12.5～25）g

②低钾的补充：排除钾向细胞内转移的原因，体内总钾储备减少200～400mmol，血钾下降lmmol/L

【据此估算血钾每下降0.1mmol/L，需补KCl 1.5～3g】

  血清钾浓度和体内总钾储备没有严格的相关性

③肠外营养时，葡萄糖引起钾移入细胞（1g氮积累需3mmol钾）

④每500ml液体里最多加KCl 1.5g

3.钠：

①每日需要量1～2mmol/kg，等于NaCl （60～120）×58.5＝（3.5～7）g

中国营养学会推荐食盐每日摄入量为6g

②低盐饮食2～3g/d，无盐饮食＜1g/d，低钠饮食约0.5g/d

③低钠血症：补钠量(mmol)＝[142－实际血钠浓度(mmol/L)]×体重(kg)×0.2【另加当日需要量】

  【亦有乘以0.5系数，但要求先补计算值的一半，再根据临床反应再酌情添加，相当于乘以0.2系数】

血钠＜120mmol/L或出现中枢神经系统症状时，使血钠上升速度每小时0.5～1.5mmol/L，应3%～5%氯化钠注射液缓慢滴注（浓钠规格为10ml*1g，需冲配），要求6小时内提高至＞120mmol/L

待血钠回升至120～125mmol/L以上，改用等渗溶液或“等渗溶液中酌情加入高渗葡萄糖注射液或浓钠注射液”

4.钙：

①每日需摄入钙1g，但肠道净吸收仅200mg，尿钙约200mg/d

②胆酸、氨基酸、糖、维生素D有利于钙吸收，磷酸盐、草酸盐、脂肪酸阻止钙吸收

③血钙＜1.6mmol/L或症状明显、心电图变化，需紧急治疗

  静推稀释后的10%葡萄糖酸钙1～2支（规格10ml*1g，含Ca²⁺90mg），必要时8～12h后重复注射

5.镁：

①每日摄入量200～500mg，肠道吸收30%～50%

②轻度低镁无需治疗，中度低镁口服即可（商品一般为钾镁复方）

③重度低镁（血镁＜0.5mmol/L）或症状明显，需紧急治疗

  静滴25%硫酸镁1.5支（规格10ml*2.5g，每支含Mg²⁺0.5g）＋5%葡萄糖，重症每天可补充1mmol/kg

6.铁：

①每日需摄入10～15mg

②缺铁性贫血：补铁量(mg)＝[150-血红蛋白(g/L)]×0.24＋500mg

③口服补铁首选琥珀酸亚铁0.1g tid（每片0.1g，含铁35mg）

④静脉补铁首选蔗糖铁（规格5ml，含铁100mg，只能稀释于100ml盐水），每日最多可补500mg

7.锌：

每日需摄入15～200mg

8.碘：

每日需摄入0.15mg

肠内营养

1.浓度24%，能量密度1kcal/ml，每日需2000ml

2.给药途径：常需鼻胃管、鼻肠管饲喂

3.滴速100ml/h，初始应50ml/h，3天内逐渐加速至100ml/h，每8～12h调整滴速

4.适应证：营养摄入不足或不能摄入（昏迷、烧伤、大手术），胃肠功能不良（消化道瘘、短肠综合征、炎症性肠病）

肠外营养

1.适应证：腹部大手术、炎症性肠病肠道休息、严重疾病

2.给药途径：中心静脉，若量少且少于2周，可周围静脉

3.营养配方的计算：（以体重70kg，应激状态为例）

①每日所需热量：30kcal/kg×70kg＝2100kcal

②蛋白质需要量：1.5g/kg×70kg＝105g

【若按热氮比计算：2100kcal÷100×6.25＝130g】

③脂肪需要量：2100kcal×30%＝630kcal，630kcal÷9kcal/g＝70g

④蛋白质及脂肪供能：105g×4kcal/g＋630kcal＝1050kcal

⑤葡萄糖需要量：1050kcal÷4kcal/g＝262.5g

⑥需加水量：2500ml－262.5g÷50%g/ml－70g÷20%g/ml－105g÷10%g/ml＝575ml

【葡萄糖50%，氨基酸10%，脂肪乳20%】

⑦再加入谷氨酰胺（100ml*20g）、维生素、复合微量元素（规格10ml，每日1支即可）、钾、钠、钙、镁

参考文献

1.《实用内科学》第14版. 陈灏珠 林果为 王吉耀主编. 人民卫生出版社

2.《临床营养治疗——理论与实践》. 吴国豪主编. 上海科学技术出版社