妊娠期高血压疾病并发急性肾功能衰竭的处理

作者：刘兴会，吴琳，沙朝晖

妊娠期高血压疾病是产科常见的并发症，可导致机体多脏器损害，包括肾脏损害，严重时导致急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)，尤其是子痫前期、子痫患者伴发HELLP综合征、急性脂肪肝、胎盘早剥、心力衰竭、原有肾损害、产后溶血性尿毒症时，更须警惕可能并发ARF。在妊娠期高血压疾病的基础上，急骤进行性氮质血症伴少尿，结合相应临床表现和实验室检查，一般不难作出诊断。确立诊断主要依据血肌酐和尿素氮浓度以及肾小球滤过率(GFR)值，而尿量多寡不能列为ARF的必备诊断标准。所谓急骤进行性氮质血症是指血肌酐在数日内每日增加44.2~88.4 umol/L或血肌酐每日增加50%或数日内增至265.2umol/L。

应注意肾前性氮质血症(功能性肾衰)与急性肾小管坏死(器质性肾衰)的鉴别诊断(见表1)。

1 功能性肾功能衰竭

应首先补充血容量，解除血管痉挛。当血容量已补足，而尿量不增多时应给予利尿剂。目前，临床应用较多的利尿药物仍为呋塞米，用量可达60~200mg/d，同时可给予酚妥拉明或氨茶碱，以降低血压，扩张血管增加肾血流量。渗透性利尿剂甘露醇的使用尚有争议，可以用20%甘露醇100~200mL静脉滴注，若1h内尿量仍无增加或已确诊为急性肾小管坏死的少尿（无尿）患者应停止使用甘露醇，以免血容量过多，诱发心衰、急性肺水肿。此外，甘露醇过量偶可以引起ARF。

2 器质性肾功能衰竭少尿期的治疗

2.1积极治疗原发病 尽快去除病因，包括积极有效的解痉、镇静、降压等针对妊娠期高血压疾病的治疗，改善一般情况后，立即终止妊娠，为进行下一步治疗创造条件。

2.2饮食护理能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质（每日高生物效价蛋白质0.5g/kg）。

2.3维持水平衡严格计算24h出入水量。24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。不显性失液量系指每日从呼气失去水分(约400~500mL)和从皮肤蒸发失去水分(约300~400mL)，可按每日12mL/kg计算，并考虑体温、气温和湿度等因素，如发热者体温每升高1℃应增加入水量0.1mL/(kg.h)。内生水系指24h内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。由于内生水的计算常被忽略，不显性失水量计算常属估计量，致使补液的准确性受到影响。应采用量出为入，宁少勿多的补液原则，每日进入体内的总液体量一般不超过前日总排出量再加500mL，但必须注意有无血容量不足因素，以免过分限制补液量，加重缺血性肾损害，延长少尿期。以下几点可作为观察补液量适中的指标：(1)皮下无脱水或水肿现象。(2)每日体重不增加。(3)血清钠浓度正常。(4)中心静脉压在6~10mmH2O之间。(5)胸片血管影正常。如果出现心率快、呼吸频速、血压升高，若无感染征象，应怀疑体液过多。

2.4处理高钾血症 (1)重在预防：包括限制含高钾食物、控制感染、纠正酸中毒、不输库存血，早期发现和处理消化道出血等。(2)治疗方案包括：110%葡萄糖酸钙10~20mL静注（高钾心脏毒性时首选）；225%葡萄糖液200mL加胰岛素16~20U静脉滴注，可促使葡萄糖和钾离子转移至细胞内合成糖原；3钠型或钙型离子交换树脂1g可交换钾0.8~1.0mmol/L，15~20g加入25%山梨醇溶液100mL口服，每日3~4次可有效降低血钾，但作用较慢，不能作为紧急降低血钾的治疗措施；最有效的方法为血液透析或腹膜透析，若有严重高钾血症或高分解代谢状态，以血液透析为宜。

2.5纠正代谢性酸中毒 如二氧化碳结合力<13mmol/L(30vol%)或血气分析提示代谢性酸中毒者，应予以5%碳酸氢钠250mL静脉滴注，根据心功能情况控制滴速，并动态随访监测血气分析。有时每日需补充500mL。纠酸同时静注10%葡萄糖酸钙10~20mL以防低钙性抽搐。

2.6防治感染 患者由于机体消耗严重，抵抗力显著减退。应加强无菌技术，尽量不做侵袭性检查和治疗，但不主张预防性使用抗生素。当感染已经存在时，宜应做到早发现早治疗，选用无肾毒性或肾毒性较小的抗菌药物，如头孢三代、大环内酯类、青霉素，并注意药物的剂量。不宜用氨基糖苷类、四环素族及磺胺药等。

2.7营养补充 营养补充可提供足够热量，减少体内蛋白分解，从而减慢血氮质升高速度，增加机体抵抗力，降低少尿期病死率，并可能减少透析次数。每日补充热卡应>6280kJ(1500kcal)，可按30~35 kcal/(kg.d)计算(1kcal=4.1868J)，可用50%~70%葡萄糖液及10%~20%脂肪乳剂(糖、脂热卡比为2︰1)。最初48~72h应限制蛋白质进入量，以后渐进补充，可以血制品和必需及非必需氨基酸作为氮质补充(以必需氨基酸为主)，热卡(kcal)︰氮(g)为100~150︰1。应随访血糖浓度，并观察血电解质，对无高分解代谢状态的患者，治疗数天后常见血钾、血磷降低，应适当补充。另外应特别注意容量过多性心力衰竭。

2.8透析疗法 是抢救急性肾功衰的最有效措施，可减少急性肾衰发生感染、出血和昏迷等并发症，缩短病程、降低围生期死亡率。紧急透析指征：(1)急性肺水肿，或充血性心力衰竭。(2)严重高钾血症，血钾>6.5mmol/L，或心电图已出现明显异位心律，伴QRS波增宽。一般透析指征：(1)少尿或无尿2d以上。(2)已出现尿毒症症状如呕吐、神智淡漠、烦躁或嗜睡。(3)高分解状态。(4)出现体液潴留现象。(5)血pH<7.25，实际重碳酸氢盐<15mmol/L或二氧化碳结合力<13mmol/L。(6)血尿素氮>17.8mmol/L(50mg/L)，除外单纯肾外因素引起，或血肌酐>442umo l/L(50mg/L)。(7)对非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心奔马律或中心静脉压高于正常；血钾>5.5mmol/L；心电图疑有高钾图形等任何一种情况者，亦应透析治疗。目前趋向于早期预防性透析，即在出现并发症之前施行透析，其目的是：(1)尽早清除体内过多的水分，避免水中毒。(2)尽早清除体内毒素，使毒素造成的体内各脏器的病变减轻、细胞损伤轻，以利于损伤细胞的修复。(3)预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，以稳定机体的内环境，从而改善胎儿的生长环境，提高存活率。(4)减少并发症及病死率，提高孕妇存活率。(5)使体液、热卡、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽些，有利于肾受损细胞的修复与再生。急性肾衰所采用的透析技术主要可分为血液透析(HD)、腹膜透析(PD)、和连续性肾脏替代治疗(continuous renalreplacement therapy,CRRT)3种方法。由于ARF孕妇短期内肾功能急剧减退，往往心血管系统不稳定或失衡综合征发生，尤其是在短期内清除大量毒素和水分是更易发生危险，也不利于胎儿的存活。近年来CRRT已越来越广泛地应用于各种原因所致的ARF及伴多脏器功能障碍的救治，其疗效优于普通血液透析，且可避免血液透析时加重心血管负担和血流动力学不稳定的缺点，非常适合在妊娠合并急性肾功衰竭中使用。连续性静脉-静脉血流滤过(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)是目前常选用的一种CRRT技术，可有效清除循环中的炎症介质和内毒素，减轻肺水肿，改善组织的氧利用，并能持续、稳定调控氮质血症和水电解质及酸碱平衡。但目前CRRT技术相对于普通血液透析的腹膜透析价格昂贵。临床上应根据个体情况及医疗、经济条件选择合适的透析方式。由于透析疗法（尤其血液透析）可引起胎儿死亡，若病情允许，可先终止妊娠后行透析治疗，否则应在母亲安全的前提下，先选择透析治疗。

3 器质性肾功能衰竭多尿期的治疗

重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。补充液体量应逐渐减少（比出量少500~1000mL）并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。对卧床患者尤应防治肺部感染和尿路感染。

4 器质性肾功能衰竭恢复期的治疗

定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。妊娠期高血压疾病合并ARF为一急症，及时终止妊娠，控制高血压和各种诱因是关键，内科保守治疗加透析疗法，可提高ARF抢救成功率，减少母婴死亡率。