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【专题1】3个概念
1.血尿
2.蛋白尿
3.管型尿
一、血 尿
· 镜下血尿：红细胞＞3个／高倍视野，需经显微镜才能确定者；
· 肉眼血尿：尿液呈洗肉水样或血色者（1L尿中含1ml血）。
· 肾小球VS非肾小球源性血尿（冲刺简化版） 类别 | 肾小球源性血尿 | 非肾小球源性血尿 | 形态 | 全程、无痛性血尿、尿中无凝血，可见红细胞管型，变形红细胞为主 | 尿红细胞表现为均一性，大小一致，形态相似 | 见于 | 肾小球肾炎 | 泌尿系统感染、结核、结石、创伤及肿瘤 |
尿三杯试验
二、蛋白尿
· 蛋白尿：>150mg／d；
· 大量蛋白尿：>3.5g／d
1. 病理性蛋白尿（1）肾小球性、（2）肾小管性、（3）溢出性、（4）分泌性、（5）组织性（速记TANG：球管分溢组）
2. 选择性/非选择性？
· 选择性——（1）微小病变性肾病；（2）早期糖尿病肾病。（速记TANG：选择小块糖）
· 非选择性——其他肾小球疾病。
三、管型尿
（一）概念：蛋白在肾小管腔内凝固形成。
· 管型不一定代表肾小球有病变，正常人可偶见透明管型；
· 管型尿——见到其他管型或易见到透明管型（＞1个／低倍视野）。
（二）分类——【注意！冲刺更新较多】
| 见于 | 透明管型 | 健康人：0-偶见/HP，剧烈运动、重体力劳动、发热时一过性增多。肾病综合征（1）、慢性肾炎、恶性高血压及心力衰竭。 | 蜡样管型 | 慢性肾小球肾炎晚期，CRF及淀粉样病变 | 肾衰竭管型 | ARF多尿的早期。CRF出现此管型——预后不良 | 颗粒管型 | 粗 | 慢性肾炎、肾盂肾炎或某些药物引起的肾小管损伤 | 细 | 慢性肾炎、AGN后期 |
细胞管型 | 肾小管上皮细胞管型 | ATN、AGN、慢性肾炎、间质性肾炎、肾病综合征（2）、肾移植后排斥反应 | 红细胞管型 | 肾小球疾病 | 白细胞管型 | 肾实质损伤性感染：肾盂肾炎、间质性肾炎 |
【变动——可能的出题方式】
1-5题共用备选答案
A.透明管型
B.蜡样管型
C.细颗粒管型
D.红细胞管型
E.白细胞管型
F.肾小管上皮细胞管型
1.正常人可见
2.多见于肾小球疾病
3.多见于肾盂肾炎
4.多见于慢性肾小球肾炎晚期
5.多见于肾移植后
【答案】A；D；E；B；F
【专题2】肾小球疾病——1+5
· 1个概述
· 5个疾病（急性、快速进行性、慢性GN、肾病综合征、IgA肾病）——冲刺重点
一、急性肾小球肾炎（急性肾炎）
（一）病因——β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（A组12型等）感染。
（二）临表
· 多见于儿童。以急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）为主要表现，伴一过性氮质血症。
· 预后良好，常可在8周内临床自愈。
1.尿异常
（1）血尿：几乎全部有，40%有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。
（2）蛋白尿：轻、中度。（3）其他：常有颗粒管型和红细胞管型。
2.水肿——晨起眼睑水肿或下肢轻度可凹性水肿。起病的初发表现。
3.高血压：轻、中度。
· 补体C3下降，于8周内渐恢复正常。
（三）诊断
· 肾活检的临床指征：
①少尿1周以上,或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；
②病程超过2个月而无好转趋势者；
③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
· 鉴别诊断
| 鉴别点 | 其他细菌、病毒及寄生虫感染后急性肾炎 | 临床表现较轻，不伴血清补体降低，肾功能正常 | 系膜毛细血管性肾炎 | 急性肾炎综合征+肾病综合征，无自愈倾向。持续性低补体血症，8周内不恢复 | 系膜增生性肾炎（IgA及非IgA肾病） | 血清C3正常，无自愈倾向。
IgA肾病出现肉眼血尿，反复发作 |
（四）治疗——以休息及对症治疗为主。
· 不宜应用激素及细胞毒类药物
· 无需长期维持透析
二、急进性肾小球肾炎（RPGN）
RPGN =肾炎综合征+ARF
（一）病因
①原发性——多为病毒感染；
②继发于全身性疾病（如SLE）；
③原发性肾小球疾病的基础上形成广泛新月体，转化而来。
（二）病理：
I型——抗肾小球基底膜（GBM）抗体型，血中存在抗GBM抗体。
Ⅱ型——免疫复合物型，血中存在CIC。
Ⅲ型——少或无免疫复合物型，血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。
（三）诊断
· 早期明确诊断——急诊检测血清中抗GBM抗体和ANCA。
· 确诊——病理诊断标准——50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。
（四）治疗
1.甲泼尼龙冲击——Ⅱ、III型。
2.细胞毒药物——常用环磷酰胺（CTX），Ⅱ、III型效果较肯定。
3.血浆置换——I型首选。对于威胁生命的肺出血，特别是III型，作用较为肯定、迅速。置换10次左右，抗体转阴。
4.免疫球蛋白：大剂量（0.4g／（kg·d），连续用3～5天）静滴。
5. 肾移植：病情平稳后半年。Ⅰ型应在血清抗GBM抗体转阴后半年方可进行。
三、慢性肾小球肾炎
（一）临床表现
· 多样性，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本。
· 肾功能逐步恶化，进入尿毒症。
（二）诊断
· 蛋白尿和（或）血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者；
· 若为单纯性蛋白尿，尿蛋白>1g／d。
（三）治疗
· 积极控制血压——重要考点！
（1）理想的血压控制目标：<><>
（2）药物：首选ACEI或ARB（肾脏保护作用）。
四、肾病综合征
（一）诊断标准
1.尿蛋白定量>3.5g／d；
2.血浆白蛋白<>
3.水肿；
4.高脂血症。
· 其中1、2两项为诊断所必需。
（二）继发性肾病综合征的鉴别
| 原因 | 主要特点 | 青少年 | 过敏性紫癜肾炎 | 皮肤紫癜，4周内发现血尿，伴蛋白尿,甚至表现为肾病综合征。肾活检：以IgA沉积为主 | SLE | 多系统受累。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等阳性，补体C3降低。 | 乙肝病毒相关肾炎 | 肾活检有乙肝病毒抗原沉积 |
| 原因 | 主要特点 |
| 中老年 | 糖尿病肾病 | 糖尿病10年以上。最早表现：水肿和蛋白尿。
病史及特征性眼底改变可助诊。 |
| 肾淀粉样变 | 全身性疾病。肾活检有肾内淀粉样物质沉积。临床主要为持续性蛋白尿，严重者可达20g／d。
有肾外表现。 |
| 骨髓瘤性肾病 | 蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。 |
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（三）治疗=激素+环磷酰胺。
1.糖皮质激素——始量足、时间长、慢慢减（TANG）。
（1）开始用量要足：泼尼松1mg／（kg·d），清晨顿服。
（2）足量用药时间要够长：6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），可延长到12周。
（3）治疗有效者要缓慢减药：每2周减药1次，每次减少10%～20%。当减到每日用药量为20mg左右时，每日或隔日减少2.5mg（半片）。总疗程不少于1年。
2.细胞毒药物：环磷酰胺。常与糖皮质激素合用。
（五）并发症的防治
| 原因 | 防治 | 感染 | 蛋白质从尿中丢失致患者免疫功能降低 | （1）不宜预防性应用抗菌药：可诱发真菌二重感染；
（2）不宜应用激素及免疫抑制剂 | 血栓和栓塞并发症 | 血浆白蛋白<> | 抗凝
| 急性肾衰竭 | 极少 | 支持疗法，必要时血液透析 | 心血管并发症 | 脂肪代谢紊乱 | 药物纠正 |
五、IgA肾病——反复血尿。
· 肾小球源性血尿最常见的原因。
1.血尿，突出，几乎100%有镜下血尿，40%有肉眼血尿。血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。
2.年轻人常见。上呼吸道、肠道感染后数小时至1周内出现血尿。
3.血IgA增高：一过性。
【专题3】肾功能不全
一、急性肾衰竭（ARF）
1.肾前性
2.肾性——ATN常见
3.肾后性ARF
二、ATN——急性肾小管坏死
（一）临床表现
（1）少尿期：5～7天。主要症状——少尿甚至无尿。
①消化系统：最早出现；
②呼吸系统；③循环系统。④神经系统；⑤血液系统。
· 感染——主要死因之一 ；严重者：多脏器衰竭。
【血生化】
· 血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（肌酐清除率）下降。
· 电解质异常：①代酸；②高钾血症——少尿期的重要死因；③低钠血症； ④低钙高磷血症。
·钾磷增高钠钙低。
（2）多尿期：【冲刺更新】尿增多，超过1000ml/d即进入多尿期。
· 每日可达3000～5000ml，持续1～3周。尿比重偏低。
（3）恢复期：肌酐清除率仍可偏低。仍易发生感染。
（二）诊断及鉴别诊断
诊断：尿量明显减少+肾功能急剧恶化（血肌酐每日上升≥44.2μmol／L）。
（三）治疗——重点是少尿期
1.纠正病因。【冲刺强调】小剂量多巴胺可提高肾血流量。
2.【量出为入】：每天进液量=前一天尿量+500ml 。
3.饮食和营养：每日热量30～45kcal，蛋白质0.6～1.2g／kg。
4.高钾血症的治疗——核心考点！
① 钙剂：葡萄糖酸钙，稀释后静脉缓慢（5min）注射；
② 11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴；
③ 50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10U，缓慢静注；
④ 口服离子交换树脂。
⑤ 透析。
5.透析指征
①血钾≥ 6.5mmol/L；
②无尿2天或少尿4天以上；
③酸中毒：pH <><13mmol ；="">
④急性肺水肿；
⑤血尿素氮≥ 21.4mmol/L，或血肌酐≥ 442μmol/L；
⑥血肌酐每日升高≥ 176.8μmol/L 或血尿素氮每日升高≥ 10.1mmol/L，血钾每日上升1mmol/L以上。
二、慢性肾衰竭
（一）慢性肾脏病（CKD）概念
· 指肾损害或GFR＜60ml／（min·1.73m2）持续3个月以上；
· 肾损害：指肾出现病理改变，或损害指标如血、尿或影像学检查异常。
（二）常见病因
我国：原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病和高血压。
国外：糖尿病、高血压。
（三）慢性肾脏病分期——K／DOQI指南
| 特征 | GFR（ml／min·1.73m2） | 1 | 已有肾损害，GFR正常或升高 | ≥90 | 2 | GFR轻度下降 | 60～89 | 3 | GFR中度下降 | 30～59 | 4 | GFR重度下降 | 15～29 | 5 | 肾衰竭 | <15> |
（四）临表
1.水电解质酸碱平衡失调
· 酸碱平衡失调：代酸最常见。呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。
· 水、钠：可有水潴留，也可有脱水。低钠血症。
· 钾：血钾增高，可致命。
· 钙、磷：血磷升高、血钙降低。
· 镁：高镁血症。
2.消化系统——最早出现。
3.心血管系统——严重！
· 高血压；
· 尿毒症性心肌病，出现心力衰竭、心律失常；
· 心包炎和动脉粥样硬化快速进展。
· 可因冠心病而危及生命。
4.血液系统
①贫血——正细胞正色素性——促红细胞生成素（EPO）减少。
②白细胞和血小板功能受损——易发生感染并有出血倾向。
5.神经、肌肉系统
· 早期：乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。
· 尿毒症性脑病和周围神经病变：嗜睡、抽搐、昏迷，肢体远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等。
6.肾性骨营养不良
· 表现：纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症，最终肾性骨硬化。
· 与继发性甲状旁腺功能亢进、缺乏活性维生素D3有关。
7.呼吸系统
· 代酸时——呼吸深而长；
· 水潴留和心力衰竭——肺水肿；
· 尿毒症肺——胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。
8.内分泌系统
①肾脏分泌EPO减少——贫血；活性维生素D3分泌减少——肾性骨病；降解和排出激素的功能降低——胰岛素在体内蓄积。
②甲状腺及性腺功能受损：如体温偏低、怕冷、闭经、不孕。
9.代谢紊乱 ——全面紊乱！
① 蛋白质：分解大于合成——氮质血症和严重的蛋白质缺乏。
② 氨基酸：必需AA减少，非必需AA相对升高。
③ 脂肪：高脂血症（甘油三酯、低及极低密度脂蛋白升高）。
④ 糖：空腹血糖正常，但糖耐量降低。
10.其他 皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。
（五）非透析疗法
1.营养治疗：热量摄入：足够（每天每千克体重30～40kcal）；蛋白质的摄入原则：优质低量。每天每千克体重为0.6g，其中优质（动物）蛋白质应占50%。血肌酐增高更多者，应再减少。
2.维持水电解质平衡，纠正酸中毒
· 每天盐入量3g左右。
· 当血钾＞5.5mmol／L时，可用聚磺苯乙烯口服。
3.控制高血压：ACEI及ARB 。
（六）透析指征——尚不统一。
· 开始过早或过晚对患者均不利。
· 目前多主张——肌酐清除率降低到l0～15ml／min，开始维持透析。
泌尿系统——数据 ARF多尿期标准 | >1000ml/d，可多达3000-5000 ml/d | 肾结核围手术期治疗 | 术前抗结核治疗不少于2周；术后不少于6个月 | 慢性肾脏病开始透析的指征 | 肌酐清除率降低到10～15ml／min。 | 肾损伤病人保守治疗 | 绝对卧床休息2～4周。恢复后2～3个月不参加体力劳动 | 血尿 | 红细胞>3个／HP | 蛋白尿 | >150mg／d | 大量蛋白尿 | >3.5g／d |
急性肾盂肾炎中段尿培养 | 杆菌含量≥105／ml或球菌≥103／ml有诊断意义 | 急性肾盂肾炎治愈标准 | 疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性 | 慢性肾盂肾炎诊断标准 | 反复尿路感染半年（6个月） | AGN血清补体C3下降、病情恢复的时间 | 8周 | 慢性肾小球肾炎理想的血压控制目标 | <><125／75mmhg）> |
肾病综合征 | 诊断标准 | 1.尿蛋白定量>3.5g／d。2.血浆白蛋白<30g／l。3.水肿。 4.高脂血症。=""> | 治疗——蛋白的补充 | 1ｇ/kg/d | 治疗——糖皮质激素的应用 | （1）开始用量要足：1mg/kg/d；
（2）足量用药时间要够长：6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到l2周。
（3）缓慢减药：每2周减药1次，每次减少原用药量的10%～20%。当减到每日20mg时，每日或隔日减少半片即2.5mｇ。总疗程不少于1年。 |
急性肾衰竭（ARF） | 血肌酐每日上升≥44.2μmol／L | ARF少尿期的治疗 | “量出为入”。 每天进液量=前一天尿量+500ml | 肾结石的治疗 | <><0.6cm：药物溶石；0.6-2.5cm：体外冲击波；>2.5cm：经皮肾镜或手术 | 肾结核膀胱挛缩标准 | <50ml> | 前列腺增生手术指征 | 最大尿流率＜15ml／s，残余尿＞50ml |
急性肾衰竭透析指征 | ①血钾≥ 6.5mmol/L； ②无尿2天或少尿4天以上； ③酸中毒：pH<><13mmol>； ④急性肺水肿； ⑤血尿素氮≥ 21.4mmol/L，或血肌酐≥ 442μmol/L； ⑥血肌酐每日升高≥ 176.8μmol/L或血尿素氮每日升高≥ 10.1mmol/L，血钾每日上升1mmol/L以上。 |
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