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第四单元 泌尿系统疾病

2011-09-20  朦朦相遇
 
第四单元 泌尿系统疾病
 
  急性肾小球肾炎
  【西医病因】
  β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染最为常见。
  常见于上呼吸道感染(常为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(多见脓疱疮)等链球菌感染后;
  通过循环免疫复合物或原位免疫复合物形成,诱发免疫炎症反应导致肾脏病变。
  【中医病因病机】
  病因为风邪外袭,肺失通调;热毒内归,湿热蕴结;水湿浸渍,脾气受困等。
  病位在肺、脾、肾,关键在肾。
  【临床表现】
血尿 肾小球源性血尿(几乎100%)
蛋白尿 轻、中度蛋白尿
管型 颗粒管型和红细胞管型
水肿 晨起眼睑水肿或伴下肢轻度可凹性水肿
高血压 一过性轻、中度高血压
肾功能异常 尿量减少、少尿;轻度氮质血症,急性肾衰
免疫学检查异常 C3及总补体下降,8周内恢复正常;ASO滴度升高;循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性

  【诊断】
  (一)诊断
  1.链球菌感染后1~3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压,甚至少尿及氮质血症。
  2.血清补体C3下降,病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者。
  【西医治疗】
  对症休息治疗,一般不用激素和免疫抑制剂。
  治疗感染灶---首选青霉素,过敏者选用大环内酯类抗生素。
  【中医治疗】
  (一)急性期
  1.风寒束肺,风水相搏证---麻黄汤合五苓散加减恶寒较重,面部浮肿,或有全身水肿,舌质淡,苔薄白,脉象浮紧或沉细
  2.风热犯肺,水邪内停证---越婢加术汤加减发热而不恶寒,或热重寒轻,头面浮肿,尿少色赤,舌质红,苔薄黄,脉象浮数或细数。 
  3.热毒内盛,湿热蕴结证--麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减 面部或全身水肿,口干口苦,尿少色赤,甚则血尿,舌质红,苔薄黄或黄腻,脉象滑数或细数。 
  4.脾肾亏虚,水气泛溢证--五皮饮合五苓散加减
  5.肺肾不足,水湿停滞证--防己黄芪汤加减
  (二)恢复期
  1.脾气虚弱证--参苓白术散加减
  2.肺肾气阴两虚证--参芪地黄汤加减
  急性肾炎的中医病机主要是
  A.肺气不宣
  B.脾失健运
  C.肾失开合
  D.膀胱不利
  E.三焦不通
  参考答案:C
  本病属中医学“皮水”范畴,基本病理变化为感受风邪,水湿、疮毒、瘀血肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。病位在肺、脾、肾,关键在肾。
  【习题】
  急性肾小球肾炎的发病机制是
  A.溶血性链球菌感染后的炎症反应
  B.溶血性链球菌感染后的免疫反应
  C.细菌直接感染肾脏
  D.病毒直接破坏肾脏
  E.溶血性练球菌感染所指的中毒反应
 
『正确答案』B

  急性肾小球肾炎发病机制:
  β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致;通过循环免疫复合物或原位免疫复合物形成,诱发免疫炎症反应导致肾脏病变。
  急性肾炎的临床特征是
  A.大量蛋白尿,低蛋白血症,高胆固醇血症,明显浮肿
  B.血尿,水肿,高血压,程度不等的肾功能损害
  C.高血压,大量蛋白尿
  D.血尿,低蛋白血症
  E.血尿,大量蛋白尿
 
『正确答案』B

血尿 肾小球源性血尿(几乎100%)
蛋白尿 轻、中度蛋白尿
管型 颗粒管型和红细胞管型
水肿 晨起眼睑水肿或伴下肢轻度可凹性水肿
高血压 一过性轻、中度高血压
肾功能异常 尿量减少、少尿;轻度氮质血症,急性肾衰
免疫学检查异常 C3及总补体下降,8周内恢复正常;ASO滴度升高;循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性

  慢性肾小球肾炎
  【病理】
  系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)
  膜增生性肾小球肾炎
  膜性肾病
  局灶性节段性肾小球硬化
  【中医病因】
  先天禀赋不足或劳倦太甚、饮食不节、情志不遂等引起肺、脾、肾虚损,气血阴阳不足所致
  【临床表现】
  中青年为主,男性多见。血尿、蛋白尿,可伴有水肿、高血压、肾功能不全,病情迁延,肾功能逐步恶化,进入尿毒症。
  【实验室及其他检查】
  1.轻度尿异常,尿蛋白在1-3g/天,尿沉渣镜检红细胞可增多,可见管型。
  2.血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损,持续数年或数十年。
  3.正细胞正色素性贫血,晚期尤为明显。
  4.血浆白蛋白降低,血脂常增高。
  5.X线及B超检查可见双肾影均等缩小。
  【西医治疗】
  不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标;一般不宜给糖皮质激素及细胞毒药物。
  (一)限盐,肾功能不全控制蛋白摄入量及限磷。
  (二)积极控制血压
  1.尿蛋白<1g/d 血压控制在130/80mmHg以下;
  2.尿蛋白>1g/d,血压应小于125/75mmHg;
  3.对肾素依赖性高血压首选--血管紧张素转换酶抑制剂,或用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
  (三)血小板解聚药物疗效不肯定。
  (四)避免劳累、感染、妊娠及应用肾毒性药物。
  (五)大量蛋白尿且肾功能正常患者的治疗同肾病综合征。
  【辨证论治】
  1.脾肾气虚——异功散
  2.肺肾气虚——玉屏风散合肾气丸
  3.脾肾阳虚——附子理中丸或济生肾气丸
  4.肝肾阴虚——杞菊地黄丸
  5.气阴两虚——参芪地黄汤
  6.水湿证——五皮饮合五苓散
  7.湿热证——三仁汤
  8.瘀血证——血府逐瘀汤
  9.湿浊证——胃苓汤
  【习题】
  慢性肾小球肾炎蛋白尿形成的主要病机是
  A.心脾气虚
  B.肺肾气虚
  C.脾肾两虚
  D.心肾阴虚
  E.肝肾阴虚
 
『正确答案』C

  本病属中医学“阴水”范畴,病机是脾肾功能失调气阳虚损,使体内水液及精微物质发生障碍,导致精微外泄,水湿滞留,肌肤肿满而水肿。
  患者,男,50岁。反复浮肿,尿血3年,经常感冒。症见面色无华,少气乏力,午后低热,口咽干燥,舌红少苔,脉细。检查:血压140/95mmHg,尿蛋白(++)、定量3g/24小时,内生肌酐清除率48%,血尿素氮10mmol/L。除对症治疗外,还应加
  A.参芪地黄汤
  B.六味地黄汤
  C.右归丸
  D.左归饮
  E.大补元煎
 
『正确答案』A

  肾病综合征
  【中医病因病机】
  风邪外袭、疮毒浸淫、水湿浸渍、饮食不当、劳倦内伤、瘀血阻滞为基本病因。
  以肺、脾、肾功能失调为中心 。
  【临床表现】
  “三高一低”(大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、明显水肿)
  感染--最常见的并发症及引起死亡的主要原因。
  【诊断】
  (一)尿蛋白定量>3.5g/d;
  (二)血浆白蛋白<=30g/L;
  (三)水肿;
  (四)高脂血症;
  其中(一)、(二)两项为诊断所必需。
  【西医治疗】
  正常量优质蛋白饮食。水肿时应低盐(<3g/d)饮食。
  (一)糖皮质激素治疗
  (1)开始用量要足:泼尼松1mg/(kg·d);
  (2)足量用药时间要够长:一般为6~8周,必要时延长到12周;
  (3)缓慢减药:每次减少原用药量的10%~20%;总疗程一般不少于1年。
  (二)免疫抑制剂及其他治疗
  1.环磷酰胺:
  2.环孢素A;
  3.霉酚酸酯。
  【辨证论治】
  1.风水相搏证--越婢加术汤加减
  起始眼睑浮肿,继则四肢全身,按之凹陷易恢复,舌苔薄白,脉浮。  
  2.湿毒浸淫证--麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮
  身发痈疡,苔薄黄,脉浮数或滑数。
  3.水湿浸渍证--五皮饮合胃苓汤
  全身水肿,按之没指,脉象濡缓。
  4.湿热内蕴证--疏凿饮子加减  
  肌肤绷急,腹大胀满,舌红苔黄腻,脉沉数或濡数。
  5.脾虚湿困证--实脾饮加减  
  浮肿,按之凹陷不易恢复,腹胀便溏。
  6.肾阳衰微证--济生肾气丸合真武汤  
  面浮身肿,按之凹陷不起,腰部冷痛酸重。
  7.肾阴亏虚证--左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子
  【习题】
  A.少尿、浮肿、蛋白尿
  B.血尿、蛋白尿
  C.浮肿、蛋白尿、血尿、高血压
  D.血尿、少尿、蛋白尿、浮肿
  E.浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症
  肾病综合征的临床特征是
 
『正确答案』E

  急性肾小球肾炎的临床特征是
 
『正确答案』C

  急性肾小球肾炎:血尿、蛋白尿、水肿和高血压,并可伴有一过性氮质血症。
  慢性肾小球肾炎:血尿、蛋白尿,可伴有水肿、高血压、肾功能不全,病情迁延,肾功能逐步恶化,进入尿毒症。
  肾病综合征:大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、明显水肿。
  尿路感染
  【感染途径】
  ①上行感染--最常见
  ②血行感染
  ③淋巴道感染
  ④直接感染
  【致病菌】
  G-杆菌最常见,主要为大肠杆菌。
  革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见。
  【临床表现】
  急性起病,高热伴寒战(体温多>38℃);尿路刺激征,
  腰痛;肋脊角压/叩痛、上中输尿管点压痛。
  【辅助检查】
  尿常规检查--尿WBC显著增加(>5个/Hp)
  尿细菌培养--清洁中段尿培养(菌落计数>105/ml)
  亚硝酸盐试验--尿路感染的筛选试验  
  【诊断标准】
  1.正规清洁中段尿细菌定量培养,菌落≥ 105/ml。
  2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数≥10个/高倍视野,或有泌尿系感染症状者。
  具备上述1、2可确诊。如无2则应再作尿菌计数复查,如仍≥ 105/ml ,且两次的细菌相同者,可以确诊。
  【治疗】
  碱化尿液--减轻膀胱刺激征,同时增强某些抗菌药物的疗效。可用碳酸氢钠。
  抗菌治疗--选用肾毒性小且在肾脏及尿中浓度高的抗菌药物。初发者可选用复方磺胺甲唑。氨基糖甙类,主用于G-杆菌,如卡那霉素。头孢菌素类主用于G+杆菌
  【辨证论治】
  主要病机为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利
  1.膀胱湿热证--八正散加减
  2.气滞血瘀证--丹栀逍遥散加减
  3.脾肾亏虚,湿热屡犯证--无比山药丸加减
  4.肾阴不足,湿热留恋证--知柏地黄丸加减
  【习题】
  急性肾盂肾炎的主要病机是
  A.湿热蕴结下焦,膀胱气化不利
  B.湿热蕴结中焦,膀胱气化失司
  C.湿热蕴结肝胆,肝胆疏泄失常
  D.肾气亏虚,肾失蒸化开合
  E.肾阴亏虚,湿热蕴结
 
『正确答案』A

  治疗肾盂肾炎湿热下注,应首选
  A.知柏地黄汤
  B.猪苓汤
  C.程氏萆薢分清饮
  D.八正散
  E.真武汤
 
『正确答案』D

  1.膀胱湿热证--八正散加减
  2.气滞血瘀证--丹栀逍遥散加减
  3.脾肾亏虚,湿热屡犯证--无比 山药丸加减
  4.肾阴不足,湿热留恋证--知柏 地黄丸加减
  患者,女,22岁。寒战高热,腰痛,尿频,尿急,灼热刺痛,舌红苔黄,脉濡数。检查:体温38℃,双肾区叩击痛,白细胞19.5*109/L,中性90%,尿白细胞20个/高倍视野,尿大肠杆菌培养,菌落计数>105/L。治疗应首选
  A.庆大霉素加八正散
  B.氟哌酸加易元散
  C.氟哌酸加龙胆泻肝汤
  D.庆大霉素加萆薢分清饮
  E.庆大霉素加知柏地黄汤
 
『正确答案』A

  急性肾盂肾炎致病菌:G-杆菌最常见,主要为大肠杆菌。
  用药:氨基糖甙类(卡那霉素)--G-杆菌头孢菌素类--G+杆菌
  慢性肾功能不全
  【西医病因】
  任何泌尿系统疾病能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰。
  (一)我国常见病因顺序:肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病;
  (二)国外常见病因顺序:糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。
  【临床表现】
  腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿无尿等。
  1.高血压-- 很常见  
  2.水肿或胸腹水
  3.贫血 --正细胞性贫血  
  4.水、电解质、酸碱平衡失调--水、钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,高磷血症,低钙血症等。
  5.各系统并发症
  最早出现的症状经常是在消化系统。
  最常见的死亡原因--心血管系统疾病。
  慢性肾衰竭的诊断是:Ccr<80ml/min,Scr>133μmol/L,有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。
慢性肾衰分期 血肌酐 肾小球率过滤 肌酐清除率 症状
肾功能不全代偿期 <178μmol/L 减少至正常的50%-80% 50~80ml/min 无症状
肾功能不全失代偿期(氮质血症期) 178~442μmol/L
(2~5mg/dl)
减少至正常的
25%-50%
50~20ml/min 无症状或有轻度贫血、多尿、夜尿
肾衰竭期 442~07μmol/L
(5~8mg/dl)
减少至正常的10%-25% 20~10ml/min 贫血明显水电解质平衡紊乱
尿毒症期 >707μmol/L(8mg/dl) 减少至正常10%以下 <10ml/min 有明显酸中毒;贫血和全身各系统表现

  【西医治疗】
  透析指征
  1.当肌酐清除率降低到10ml/min左右时,可开始维持血液透析;
  2.血尿素氮大于28.5mmol/L(80mg/dl),血肌酐大于707μmol/L(8mg/dl),有明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标;
  3.透析疗法有血液透析、腹膜透析,尿毒症终末期最理想的治疗措施是血液透析
  【辨证论治】
  1.脾肾气虚——六君子汤
  2.阴阳两虚——全鹿丸
  3.脾肾阳虚——济生肾气丸
  4.肝肾阴虚——杞菊地黄丸
  5.气阴两虚——参芪地黄汤
  6.湿浊证——小半夏加茯苓汤
  7.湿热证——黄连温胆汤,知柏地黄丸或二妙丸
  8.水气证——五皮饮或五苓散
  9.瘀血证——桃红四物汤,当归芍药散
  10.肝风证——天麻钩藤饮
  【习题】
  尿毒症终末期最理想的治疗措施是
  A.血液透析
  B.肾移植
  C.输新鲜血
  D.每天口服生大黄8-12g
  E.用中药保留灌肠
 
『正确答案』A

  患者,男,55岁。少尿,浮肿,视物模糊2年,伴有全身乏力,皮肤干燥,腰膝酸软,口中有尿臭味,舌红少苔,脉细。检查:血压180/105mmHg,血清钾6.8mmol/L,血肌酐640μmol/L。治疗首选
  A.降压药加羚角钩藤汤
  B.降压药加镇肝熄风汤
  C.透析加杞菊地黄丸
  D.透析加天麻钩藤饮
  E.降压药价知柏地黄丸
 
『正确答案』C

  透析指征
  血尿素氮大于28.5mmol/L(80mg/dl),
  血肌酐大于707μmol/L(8mg/dl),有明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标。

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