第四单元　泌尿系统疾病

 

第四单元　泌尿系统疾病

急性肾小球肾炎 　　【西医病因】 　　β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染最为常见。 　　常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多见脓疱疮）等链球菌感染后； 　　通过循环免疫复合物或原位免疫复合物形成，诱发免疫炎症反应导致肾脏病变。 　　【中医病因病机】 　　病因为风邪外袭，肺失通调；热毒内归，湿热蕴结；水湿浸渍，脾气受困等。 　　病位在肺、脾、肾，关键在肾。 　　【临床表现】 血尿 肾小球源性血尿（几乎100%） 蛋白尿 轻、中度蛋白尿 管型 颗粒管型和红细胞管型 水肿 晨起眼睑水肿或伴下肢轻度可凹性水肿 高血压 一过性轻、中度高血压 肾功能异常 尿量减少、少尿；轻度氮质血症，急性肾衰 免疫学检查异常 C3及总补体下降，8周内恢复正常；ASO滴度升高；循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性 　　【诊断】 　　（一）诊断 　　1.链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症。 　　2.血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者。 　　【西医治疗】 　　对症休息治疗，一般不用激素和免疫抑制剂。 　　治疗感染灶---首选青霉素，过敏者选用大环内酯类抗生素。 　　【中医治疗】 　　（一）急性期 　　1.风寒束肺，风水相搏证---麻黄汤合五苓散加减恶寒较重，面部浮肿，或有全身水肿，舌质淡，苔薄白，脉象浮紧或沉细。 　　2.风热犯肺，水邪内停证---越婢加术汤加减发热而不恶寒，或热重寒轻，头面浮肿，尿少色赤，舌质红，苔薄黄，脉象浮数或细数。　 　　3.热毒内盛，湿热蕴结证--麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减 面部或全身水肿，口干口苦，尿少色赤，甚则血尿，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉象滑数或细数。　 　　4.脾肾亏虚，水气泛溢证--五皮饮合五苓散加减 　　5.肺肾不足，水湿停滞证--防己黄芪汤加减 　　（二）恢复期 　　1.脾气虚弱证--参苓白术散加减 　　2.肺肾气阴两虚证--参芪地黄汤加减 　　急性肾炎的中医病机主要是 　　A.肺气不宣 　　B.脾失健运 　　C.肾失开合 　　D.膀胱不利 　　E.三焦不通 　　参考答案：C 　　本病属中医学“皮水”范畴，基本病理变化为感受风邪，水湿、疮毒、瘀血肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。病位在肺、脾、肾，关键在肾。 　　【习题】 　　急性肾小球肾炎的发病机制是 　　A.溶血性链球菌感染后的炎症反应 　　B.溶血性链球菌感染后的免疫反应 　　C.细菌直接感染肾脏 　　D.病毒直接破坏肾脏 　　E.溶血性练球菌感染所指的中毒反应 　　[答疑编号501083040101：针对该题提问]   『正确答案』B 　　急性肾小球肾炎发病机制： 　　β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致；通过循环免疫复合物或原位免疫复合物形成，诱发免疫炎症反应导致肾脏病变。 　　急性肾炎的临床特征是 　　A.大量蛋白尿，低蛋白血症，高胆固醇血症，明显浮肿 　　B.血尿，水肿，高血压，程度不等的肾功能损害 　　C.高血压，大量蛋白尿 　　D.血尿，低蛋白血症 　　E.血尿，大量蛋白尿 　　[答疑编号501083040102：针对该题提问]   『正确答案』B 血尿 肾小球源性血尿（几乎100%） 蛋白尿 轻、中度蛋白尿 管型 颗粒管型和红细胞管型 水肿 晨起眼睑水肿或伴下肢轻度可凹性水肿 高血压 一过性轻、中度高血压 肾功能异常 尿量减少、少尿；轻度氮质血症，急性肾衰 免疫学检查异常 C3及总补体下降，8周内恢复正常；ASO滴度升高；循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性 　　慢性肾小球肾炎 　　【病理】 　　系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎） 　　膜增生性肾小球肾炎 　　膜性肾病 　　局灶性节段性肾小球硬化 　　【中医病因】 　　先天禀赋不足或劳倦太甚、饮食不节、情志不遂等引起肺、脾、肾虚损，气血阴阳不足所致 　　【临床表现】 　　中青年为主，男性多见。血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。 　　【实验室及其他检查】 　　1.轻度尿异常，尿蛋白在1-3g/天，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。 　　2.血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损，持续数年或数十年。 　　3.正细胞正色素性贫血，晚期尤为明显。 　　4.血浆白蛋白降低，血脂常增高。 　　5.X线及B超检查可见双肾影均等缩小。 　　【西医治疗】 　　不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标；一般不宜给糖皮质激素及细胞毒药物。 　　（一）限盐，肾功能不全控制蛋白摄入量及限磷。 　　（二）积极控制血压 　　1.尿蛋白<1g／d 血压控制在130／80mmHg以下； 　　2.尿蛋白>1g／d，血压应小于125／75mmHg； 　　3.对肾素依赖性高血压首选--血管紧张素转换酶抑制剂，或用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 　　（三）血小板解聚药物疗效不肯定。 　　（四）避免劳累、感染、妊娠及应用肾毒性药物。 　　（五）大量蛋白尿且肾功能正常患者的治疗同肾病综合征。 　　【辨证论治】 　　1.脾肾气虚——异功散 　　2.肺肾气虚——玉屏风散合肾气丸 　　3.脾肾阳虚——附子理中丸或济生肾气丸 　　4.肝肾阴虚——杞菊地黄丸 　　5.气阴两虚——参芪地黄汤 　　6.水湿证——五皮饮合五苓散 　　7.湿热证——三仁汤 　　8.瘀血证——血府逐瘀汤 　　9.湿浊证——胃苓汤 　　【习题】 　　慢性肾小球肾炎蛋白尿形成的主要病机是 　　A.心脾气虚 　　B.肺肾气虚 　　C.脾肾两虚 　　D.心肾阴虚 　　E.肝肾阴虚 　　[答疑编号501083040103：针对该题提问]   『正确答案』C 　　本病属中医学“阴水”范畴，病机是脾肾功能失调气阳虚损，使体内水液及精微物质发生障碍，导致精微外泄，水湿滞留，肌肤肿满而水肿。 　　患者，男，50岁。反复浮肿，尿血3年，经常感冒。症见面色无华，少气乏力，午后低热，口咽干燥，舌红少苔，脉细。检查：血压140/95mmHg，尿蛋白（++）、定量3g/24小时，内生肌酐清除率48%，血尿素氮10mmol/L。除对症治疗外，还应加 　　A.参芪地黄汤 　　B.六味地黄汤 　　C.右归丸 　　D.左归饮 　　E.大补元煎 　　[答疑编号501083040104：针对该题提问]   『正确答案』A 　　肾病综合征 　　【中医病因病机】 　　风邪外袭、疮毒浸淫、水湿浸渍、饮食不当、劳倦内伤、瘀血阻滞为基本病因。 　　以肺、脾、肾功能失调为中心 。 　　【临床表现】 　　“三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、明显水肿） 　　感染--最常见的并发症及引起死亡的主要原因。 　　【诊断】 　　（一）尿蛋白定量>3.5g／d； 　　（二）血浆白蛋白<=30g／L； 　　（三）水肿； 　　（四）高脂血症； 　　其中（一）、（二）两项为诊断所必需。 　　【西医治疗】 　　正常量优质蛋白饮食。水肿时应低盐（<3g／d）饮食。 　　（一）糖皮质激素治疗 　　（1）开始用量要足：泼尼松1mg/（kg·d）； 　　（2）足量用药时间要够长：一般为6～8周，必要时延长到12周； 　　（3）缓慢减药：每次减少原用药量的10%～20%；总疗程一般不少于1年。 　　（二）免疫抑制剂及其他治疗 　　1.环磷酰胺： 　　2.环孢素A； 　　3.霉酚酸酯。 　　【辨证论治】 　　1.风水相搏证--越婢加术汤加减 　　起始眼睑浮肿，继则四肢全身，按之凹陷易恢复，舌苔薄白，脉浮。　　 　　2.湿毒浸淫证--麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 　　身发痈疡，苔薄黄，脉浮数或滑数。 　　3.水湿浸渍证--五皮饮合胃苓汤 　　全身水肿，按之没指，脉象濡缓。 　　4.湿热内蕴证--疏凿饮子加减　　 　　肌肤绷急，腹大胀满，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。 　　5.脾虚湿困证--实脾饮加减　　 　　浮肿，按之凹陷不易恢复，腹胀便溏。 　　6.肾阳衰微证--济生肾气丸合真武汤　　 　　面浮身肿，按之凹陷不起，腰部冷痛酸重。 　　7.肾阴亏虚证--左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子 　　【习题】 　　A.少尿、浮肿、蛋白尿 　　B.血尿、蛋白尿 　　C.浮肿、蛋白尿、血尿、高血压 　　D.血尿、少尿、蛋白尿、浮肿 　　E.浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症 　　肾病综合征的临床特征是 　　[答疑编号501083040105：针对该题提问]   『正确答案』E 　　急性肾小球肾炎的临床特征是 　　[答疑编号501083040106：针对该题提问]   『正确答案』C 　　急性肾小球肾炎：血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。 　　慢性肾小球肾炎：血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。 　　肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、明显水肿。 　　尿路感染 　　【感染途径】 　　①上行感染--最常见 　　②血行感染 　　③淋巴道感染 　　④直接感染 　　【致病菌】 　　G-杆菌最常见，主要为大肠杆菌。 　　革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见。 　　【临床表现】 　　急性起病，高热伴寒战（体温多>38℃）；尿路刺激征， 　　腰痛；肋脊角压/叩痛、上中输尿管点压痛。 　　【辅助检查】 　　尿常规检查--尿WBC显著增加（>5个／Hp） 　　尿细菌培养--清洁中段尿培养（菌落计数>105／ml） 　　亚硝酸盐试验--尿路感染的筛选试验　　 　　【诊断标准】 　　1.正规清洁中段尿细菌定量培养，菌落≥ 105／ml。 　　2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数≥10个／高倍视野，或有泌尿系感染症状者。 　　具备上述1、2可确诊。如无2则应再作尿菌计数复查，如仍≥ 105／ml ，且两次的细菌相同者，可以确诊。 　　【治疗】 　　碱化尿液--减轻膀胱刺激征，同时增强某些抗菌药物的疗效。可用碳酸氢钠。 　　抗菌治疗--选用肾毒性小且在肾脏及尿中浓度高的抗菌药物。初发者可选用复方磺胺甲唑。氨基糖甙类，主用于G-杆菌，如卡那霉素。头孢菌素类主用于G+杆菌 　　【辨证论治】 　　主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利 。 　　1.膀胱湿热证--八正散加减 　　2.气滞血瘀证--丹栀逍遥散加减 　　3.脾肾亏虚，湿热屡犯证--无比山药丸加减 　　4.肾阴不足，湿热留恋证--知柏地黄丸加减 　　【习题】 　　急性肾盂肾炎的主要病机是 　　A.湿热蕴结下焦，膀胱气化不利 　　B.湿热蕴结中焦，膀胱气化失司 　　C.湿热蕴结肝胆，肝胆疏泄失常 　　D.肾气亏虚，肾失蒸化开合 　　E.肾阴亏虚，湿热蕴结 　　[答疑编号501083040107：针对该题提问]   『正确答案』A 　　治疗肾盂肾炎湿热下注，应首选 　　A.知柏地黄汤 　　B.猪苓汤 　　C.程氏萆薢分清饮 　　D.八正散 　　E.真武汤 　　[答疑编号501083040108：针对该题提问]   『正确答案』D 　　1.膀胱湿热证--八正散加减 　　2.气滞血瘀证--丹栀逍遥散加减 　　3.脾肾亏虚，湿热屡犯证--无比 山药丸加减 　　4.肾阴不足，湿热留恋证--知柏 地黄丸加减 　　患者，女，22岁。寒战高热，腰痛，尿频，尿急，灼热刺痛，舌红苔黄，脉濡数。检查：体温38℃，双肾区叩击痛，白细胞19.5*109/L,中性90%，尿白细胞20个/高倍视野，尿大肠杆菌培养，菌落计数>105/L。治疗应首选 　　A.庆大霉素加八正散 　　B.氟哌酸加易元散 　　C.氟哌酸加龙胆泻肝汤 　　D.庆大霉素加萆薢分清饮 　　E.庆大霉素加知柏地黄汤 　　[答疑编号501083040109：针对该题提问]   『正确答案』A 　　急性肾盂肾炎致病菌：G-杆菌最常见，主要为大肠杆菌。 　　用药：氨基糖甙类（卡那霉素）--G-杆菌头孢菌素类--G+杆菌 　　慢性肾功能不全 　　【西医病因】 　　任何泌尿系统疾病能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰。 　　（一）我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病； 　　（二）国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。 　　【临床表现】 　　腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿无尿等。 　　1.高血压-- 很常见　　 　　2.水肿或胸腹水 　　3.贫血 --正细胞性贫血 　 　　4.水、电解质、酸碱平衡失调--水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症，低钙血症等。 　　5.各系统并发症 　　最早出现的症状经常是在消化系统。 　　最常见的死亡原因--心血管系统疾病。 　　慢性肾衰竭的诊断是:Ccr<80ml／min，Scr>133μmol／L，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。 慢性肾衰分期 血肌酐 肾小球率过滤 肌酐清除率 症状 肾功能不全代偿期 <178μmol/L 减少至正常的50%-80% 50～80ml／min 无症状 肾功能不全失代偿期（氮质血症期） 178~442μmol/L （2～5mg/dl） 减少至正常的 25%-50% 50～20ml／min 无症状或有轻度贫血、多尿、夜尿 肾衰竭期 442~07μmol/L （5～8mg/dl） 减少至正常的10%-25% 20～10ml／min 贫血明显水电解质平衡紊乱 尿毒症期 >707μmol/L（8mg/dl） 减少至正常10%以下 <10ml／min 有明显酸中毒；贫血和全身各系统表现 　　【西医治疗】 　　透析指征 　　1.当肌酐清除率降低到10ml／min左右时，可开始维持血液透析； 　　2.血尿素氮大于28.5mmol／L（80mg/dl），血肌酐大于707μmol／L（8mg/dl），有明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标； 　　3.透析疗法有血液透析、腹膜透析，尿毒症终末期最理想的治疗措施是血液透析。 　　【辨证论治】 　　1.脾肾气虚——六君子汤 　　2.阴阳两虚——全鹿丸 　　3.脾肾阳虚——济生肾气丸 　　4.肝肾阴虚——杞菊地黄丸 　　5.气阴两虚——参芪地黄汤 　　6.湿浊证——小半夏加茯苓汤 　　7.湿热证——黄连温胆汤，知柏地黄丸或二妙丸 　　8.水气证——五皮饮或五苓散 　　9.瘀血证——桃红四物汤，当归芍药散 　　10.肝风证——天麻钩藤饮 　　【习题】 　　尿毒症终末期最理想的治疗措施是 　　A.血液透析 　　B.肾移植 　　C.输新鲜血 　　D.每天口服生大黄8-12g 　　E.用中药保留灌肠 　　[答疑编号501083040110：针对该题提问]   『正确答案』A 　　患者，男，55岁。少尿，浮肿，视物模糊2年，伴有全身乏力，皮肤干燥，腰膝酸软，口中有尿臭味，舌红少苔，脉细。检查：血压180/105mmHg，血清钾6.8mmol/L，血肌酐640μmol/L。治疗首选 　　A.降压药加羚角钩藤汤 　　B.降压药加镇肝熄风汤 　　C.透析加杞菊地黄丸 　　D.透析加天麻钩藤饮 　　E.降压药价知柏地黄丸 　　[答疑编号501083040111：针对该题提问]   『正确答案』C 　　透析指征 　　血尿素氮大于28.5mmol／L（80mg/dl）， 　　血肌酐大于707μmol／L（8mg/dl），有明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标。