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慢性肾小球肾炎

2012-09-24  淄水渔夫

慢性肾小球肾炎是由多种病因引起的一组渐进性、免疫性炎症性、原发性肾小球疾病。多具有起病缓慢或隐匿,病情迁延、病程较长,有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿,伴或不伴水肿、高血压返回

  大多数慢性肾炎的病因不清楚。急性链球菌感染后肾炎迁延不愈病程在1年以上,可转入慢性肾炎。但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而致,其他细菌及病毒感染亦可引起慢性肾炎。

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  慢性肾炎大部分是免疫复合物疾病,可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球,或由肾小球原位的抗原(内源或外源)与抗体形成而激活补体,引起组织损伤。也可不通过免疫复合物,而由沉积于小球局部的细菌毒素、代谢产物等通过“旁路系统”激活补体,从而引起一系列的炎症反应而导致肾炎。继局部免疫反应之后,非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起很重要的作用。

  根据目前研究结果提示:①肾小球病变能引起肾内动脉硬化,加重肾实质缺血性损害。②肾血流动力学代偿性改变引起肾小球损害。③肾性高血压可引起肾小球结构和功能的改变。④肾小球系膜的超负荷状态可引起系膜区(基质及细胞)增殖,终至硬化。

  几种常见病理类型。①系膜增殖性肾炎:常见有肾小球系膜细胞弥漫增殖和基质增多。②膜增殖性肾炎:病理显示有较多新月体形成者预后差。③局灶性肾小球硬化:由于本病早期病变始于髓旁单位,易造成肾活检漏诊或误诊。④膜性肾病:缓解者使用肾毒性药物或有损害肾功能因素时可使病情较快恶化。

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   慢性肾炎的病因,根据中医文献中的有关论述,可以归纳为素因、主因、诱因三大类。

  1.素因 本病的发生多由于外邪侵袭,内伤脾肾,但外因必须通过内因而起作用,因此脾肾虚损实为本病的素因。

  2.主因 外界气候的寒冷、潮湿,可以引起身体沉重,腹大胫肿。在五行中湿属土,寒属水,外湿侵袭多能伤脾,寒水外受多致伤肾。另外,脾虚则易有湿邪为患,肾阳不足则可寒水泛滥,某些慢性肾炎脾肾阳虚而无水肿的患者,故慢性肾炎的主因与风、寒、湿有关。

  3.诱因 慢性肾炎一般多属阴水,故其诱因与酒色、饮食、劳累有关。慢性肾炎急性发作者,亦可属于阳水,当与外感客邪诱发有关。

  慢性肾炎水肿的病机主要是与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能的失调有关。因为慢性肾炎在急性发作时,由于风邪外袭,肺的治节、肃降失司,可以出现面部水肿,或加重 原来脾、肾两虚所引起的水肿;脾虚不能运化则水湿贮留也可以水肿;肾虚不能化气,亦可水湿贮留而肿。三焦为水液运行的道路,三焦气化的正常与否,直接与肺、脾、肾三脏的功能有关,另外肝主疏泄,肝气失于条达,亦可使三焦气机塞塞,决渎无权,而至水湿内停,因此间接也与肝的功能有关。同时在临床上还应注意气、血、水三者的关系。关于蛋白尿的病机:蛋白是人体的精微物质,精微物质由脾生化,又由肾封藏,因此蛋白尿的形成,实与脾肾两脏的虚损密切相关,脾能升清,脾虚则不能升清,谷气下流,精微下注;肾主闭藏肾虚则封藏失固,肾气不固,精微下泄。因此,蛋白尿发生的机理,可以从脾肾气虚,即脾气下陷,肾气不固来理解。另外,他脏功能失调或邪扰肾,亦可影响肾之封藏而致蛋白尿。临床所见肾性高血压以肝肾阴虚,肝阳上亢者居多,亦有气阴两虚肝阳上亢者,这是因为肝肾阴虚,迁延不愈阴损及气,必然同时出现脾肾气虚现象,故见气阴两虚,同时又见肝阳上亢,以致眩晕耳鸣。也有一部分肾性高血压是在脾肾阳虚、水湿泛滥的基础上产生的,这是因为水湿上扰清窍以致引起眩晕。有的肾性高血压加入活血化瘀的治疗,可使血压稳定或下降,这是因为肝气郁滞、疏泄失畅的缘故。 慢性肾炎血尿的病因病机可以概括为热、虚、瘀三个方面,其中以阴虚内热为最常见,如属肝肾阴虚,多因阴虚生内热,以致血热妄行而出血,随精微下泄而有血尿;如属脾肾气虚者,则是脾不统血,气不摄血,以致血不归经而出血,随精微下流而出现血尿。既然已经发生出血则必有瘀滞,如何处理好止血与活血的关系,可能有助于血尿的治疗。营血来源于中焦,当慢性肾炎经久不愈,脾气进一步虚损时,由于运化失职,生化无权,必然逐渐发生贫血;肾藏精,精血同源,由于肾气失固,精微不断下泄,故亦必然逐渐产生贫血,因此慢性肾炎经久不愈出现贫血者,在一定程度上反映了脾肾亏损的情况。

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  慢性肾炎由于起病方式不同,故临床表现也不一,常见的症状有水肿、血尿、高血压,以及全身乏力、食欲不振、头晕头痛、腰酸腰痛、面色苍白等症状,严重时可出现恶心、呕吐、腹泻,甚至消化道出血等。

  大部分患者起病隐匿,多以水肿为首发症状,也有以高血压或乏力、贫血、多尿、夜尿等为首发症状。常有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿或高血压。病情大多进展缓慢,逐渐出现肾功能减退;部分患者在疾病过程中因某种因素影响,病情可在短期内迅速恶化而进入尿毒症。

  临床上可分为五型:①普通型:最常见。表现为轻至中度蛋白尿(+~++),离心尿红细胞>10个/高倍视野及不同程度管型尿。可伴有轻至中度高血压和水肿,后期可有肾功能减退。本型进展缓慢,可持续多年。②高血压型:除上述普通型的表现外,以持续性中等度以上血压尤以舒张压升高为特点。本型常伴心血管损害和眼底改变,肾功能恶化较快。③肾病型(又称类肾病型):1985年将本型划归肾病综合征Ⅱ型。突出的临床表现是大量蛋白尿(>3.5g/d),且多为非选择性蛋白尿;常有中至高度水肿和血浆白蛋白降低(常<30g/L);可有高胆固醇血症(>6.4mmol/L)。尿沉渣检查可见有红细胞及各种管型。血压可有轻度持续增高。肾功能常有轻度损害,多见内生肌酐清除率下降。酚红排泌率减少和血液氮质潴留。多伴有不同程度贫血,血沉常增快。本型虽可缓解但常复发,招致肾功能缓慢减退。④混合型:同时具有高血压型和肾病型表现者可称混合型。本型多有一定程度之肾功能减退。⑤急性发作型:在病情相对稳定或缓慢进展过程中,由于呼吸道或全身感染、劳累等因素影响,经较短潜伏期(多为3~5d,甚至1~2d),出现类似急性肾小球肾炎的临床表现,血压常升高,肾功能可有明显恶化。经适当处理后,病情可趋向缓解或稳定,肾功能可恢复至或接近急性发作前水平。但也有肾功能持续恶化,或经多次发作后进入尿毒症。值得指出,临床各型之间的区分不是绝对的,可相互转化。另外.慢性肾炎患者常有高血压引起的眼底改变,其中高血压型及混合型尤为严重。表现为视网膜动脉变细纤曲,动静脉交叉压迫现象;严重时可有絮状物渗出,眼底出血和视乳头水肿,可影响视力。后者也见于急性发作型。

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慢性肾小球肾炎诊断标准  

1.起病缓慢,病情迁延,时轻时重,肾功能逐步减退,后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。

  2.有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现,轻重不一。

  3.病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作,出现类似急性肾炎的表现。也有部分病例可有自动缓解期。

  4.根据临床表现可进一步区分为:

  (1)普通型:有肾炎的各种症状,但无突出表现。

  (2)高血压型:除一般肾炎症状外,还有高血压的突出表现。

  (3)急性发作型:在慢性过程中出现急性肾炎综合征表现。

  凡具有上述临床表现,持续1年以上者,均应考虑本病。肾穿刺活组织检查不仅有助于确诊,而且能估计预后指导治疗。

中医辨证分型标准

  1.本证 下列4个证型中,凡具备任何3项者即可辨证为该型。

  (1)肺肾气虚:①面浮肢肿,面色萎黄;②少气乏力;③易感冒;④腰脊酸痛;⑤舌淡、苔白润、有齿痕,脉细弱。

  (2)脾肾阳虚:①浮肿明显,面色晄白;②畏寒肢冷;③腰脊酸痛或胫酸腿软。足跟痛;④神疲、纳呆或便溏;⑤性功能失常(遗精、阳萎、早泄)或月经失调;⑥舌嫩淡胖,有齿痕,脉沉细或沉迟无力。

  (3)肝肾阴虚:①目睛干涩或视物模糊;②头晕、耳鸣;③五心烦热,口干咽燥;④腰脊酸痛或梦遗或月经失调;⑤舌红少苔,脉弦细或细数。

  (4)气阴两虚:①面色无华;②少气乏力或易感染;③午后低热或手足心热;④口干咽燥或长期咽痛,咽部暗红;⑤舌质偏红,少苔,脉细或弱。

  2.标证凡具备下列任何1项者,即可确定。

  (1)外感:有风寒或风热。

  (2)水湿:全身中度以上水肿或胸腹水。

  (3)湿热:①皮肤疖肿、疮疡;②咽喉肿痛;③脘闷纳呆,口干不思饮;④小便黄赤、灼热或涩痛、不利;⑤舌苔黄腻,脉濡数或滑数。

  (4)血瘀:①面色黧黑或晦暗;②腰痛固定或呈刺涌;③肌肤甲错或肢体麻木;④舌色紫暗或有瘀点、瘀斑;⑤脉细涩;⑥尿纤维蛋白降解产物(FDP)含量升高;⑦血液流变学检测全血粘度、血将粘度升高。

  (5)湿浊:①纳呆、恶心或呕吐;②身体因倦或精神萎靡;③血尿素氮、肌酐偏高。

  实验室检查:

  1.有一些病理类型如分叶性肾小球肾炎,其小球滤过率并不降低。在疾病的晚期除小球滤过率降低外,肾小管功能也受损害,酚红排泄试验、尿浓缩及稀释功能都减退,与此同时出现电解质紊乱,经常有酸中毒,血钙降低,但很少低血钾症。

  2.血红蛋白 轻度贫血是很常见的,血色素与红细胞成比例下降,较严重的贫血只有在肾功能衰竭时才出现。

  3.蛋白尿中等或中等以上程度的蛋白尿(通常大于2g/日),是诊断慢性肾炎的主要依据。患者常常表现为非选择性蛋白尿(即尿中出现除白蛋白以外的其他大、中、小分子的蛋白质),且常因大量蛋白尿引起水肿,以致出现肾病综合征的表现。一般患者尿中蛋白量的多少对预后并无意义。

  4.血尿血尿是诊断慢性肾炎的另一主要依据。目前用相差(位相)显微镜检查,对血尿的鉴别诊断有很大帮助。相差显微镜检查,90%以上的肾小球源性血尿表现为变(畸)形红细胞血 尿;而90%以上的非肾小球源性血尿表现为均一(正常)红细胞尿。肾小球源性血尿常伴有中等或中等量以上的蛋白尿。一般来说,尿中红细胞增多反映疾病在活动期。 慢性肾炎患者的尿改变除蛋白尿和血尿外,尚可有管型尿,且根据患者蛋白尿的严重程度与肾功能损害程度,可有少尿或多尿的变化,尿比重和尿渗透压亦随病情出现变化。

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  在慢性肾炎的诊断过程中最重要的鉴别诊断为除外肾病综合征和系统性疾病引起继发的肾脏改变。下面简述如下:

  1.肾病综合征 大量蛋白尿、高度水肿、低蛋白血症和高脂血症是诊断肾病综合征的主要依据。慢性肾炎的部分患者,由于大量蛋白尿致低蛋白血症,可以呈现肾病综合征的表现。

  2.慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎晚期可有较大量蛋白尿和高血压,有时与慢性肾炎很难鉴别。后者多见于女性,多有泌尿系感染史。肾功能的损害多以肾小管损害为主,可有高氯酸中毒、低磷性肾性骨病,而氮质血症和尿毒症较轻,且进展很慢。静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描有助于诊断。

  3.原发性高血压继发肾损害 肾炎多发生在青壮年,高血压继发肾损害发生较晚。病史非常重要。是高血压在先,还是蛋白尿在先,对鉴别诊断起主要作用。在高血压继发肾脏损害者,尿蛋白的量常较少,罕见有持续性血尿和红细胞管型。而肾功能的损害相形之下较严重。肾穿刺常有助鉴别,有人发现20%初步诊断为原发性高血压者,经肾穿刺确诊为慢性肾炎。

  4.红斑狼疮性肾炎 狼疮肾炎的临床表现与肾的组织学改变均可与慢性肾炎相似。不过红斑狼疮在女性好发,且为一系统性疾病,可伴有发烧、皮疹、关节炎等。血细胞下降,免疫球蛋白增加,并有狼疮细胞和抗核抗体。血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球各部位,复合物中1gG免疫荧光染色呈强阳性。

  5.IgA肾病 IgA肾病好发于青年男性,发作性血尿为其特点。常在劳累或呼吸道感染后很快(1~4天)出现血尿(镜下或肉眼),但多只持续数日后即消失或遗留少许红细胞,蛋白尿多不明显。确定诊断常须肾穿刺活体组织检查以与慢性肾炎鉴别。

  6.其他如过敏性紫癜性肾炎、糖尿病毛细血管间肾小球动脉硬化、痛风肾、多发性骨 髓瘤、淀粉样变累及肾脏等,各有其特点,在诊断慢性肾炎时,均予以除外。

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  1.一般治疗 对有水肿、大量蛋白尿和(或)血尿、高血压、肾功能受损者,应强调适当的休息。对有水肿、高血压及肾功能差者,注意限制食盐入量,液体入量亦不宜过多。肾功能不良的慢性肾炎患者,蛋白质入量不宜过高。

  2.对症治疗

  (1)利尿:有水肿的慢性肾炎患者,常应用利尿药物以减轻症状,常用的利尿药有噻嗪类利尿药如双氢克尿噻,亦可与保钾利尿药安体舒通或氨苯蝶啶合用。水肿重者可用强利尿剂如速尿等。如水肿严重,血浆白蛋白明显下降<15g/L(1.5g/dl者,可给以血浆、血浆白蛋白等以提高血浆胶体渗透压后加用利尿剂以加强利尿效果。

  (2)降压:有高血压的慢性肾炎患者,往往病情恶化较快。所以控制血压对这些患者是非常重要的治疗措施。但降压不宜过快或过低,以防肾血流量迅速减少,加重了肾功能损害。常用的降压药物可以联合使用。噻嗪类利尿药或速尿等,对贮水贮钠导致血容量扩张引起的高血压有效,还有降低外周血管阻力的作用。血压较高者可选用利血平、肼苯达嗪、甲基多巴、可乐宁等。低压唑及硝普钠作用快而猛,故应慎用。在肾功能差的患者,因硝普钠排出困难易蓄积中毒,更要慎用。大剂量β受体阻滞剂,如心得安可逐渐加量到100mg/日对肾素 依赖型高血压有效。顽固难治的高血压,可用巯甲丙脯酸(captopril) 12.5~25mg,一日3次,降压效果明显。

  (3)特殊治疗:糖皮质激素及细胞毒类药物仍为目前治疗慢性肾炎的主要药物。可采用强的松40~60mg/日,顿服或分次服用,6~8周,有效者渐减少用量,每2周减原用量的10%~20%,减量到15~20mg/日时,可改为隔日服1次的办法或原量维持一段时间,以防止反跳,全疗程不应少于1年。或与盐酸氮芥静脉注射合用(1疗程总量为1.5~2mg/kg体重,肾功能差者慎用),或强的松40~60mg/日与环磷酰胺100~200mg/日(口服或静脉注射,1疗程总量为6~8g,肝功不良者禁用)合用。亦可根据病性及用药后的反应,先用硫唑嘌呤、长春新碱或苯丁酸氮芥。抗凝及抗血小板凝集药物如肝素、潘生丁、阿斯匹林等亦可联合应用。

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  (1)水肿期:

  ①风水相搏:

  证候:头面部先肿,继而遍及全身,水肿按之凹陷,但恢复较快,水便不利,并伴有恶寒发热,骨节酸沉,咳嗽胸闷,或咽痛,舌淡苔薄,脉浮紧或浮数,体检呈肾炎面容,血压大多数升高,尿检有蛋白、血尿、管型尿等。

  治法:宣肺利水。

  方药:越婢加术汤合返回

  1.完全缓解 水肿等症状与体征完全消失,尿蛋白检查持续阴性,或24小时尿蛋白定量持续小于0.2g,高倍镜下尿红细胞消失,尿沉渣计数正常,肾功能正常。

  2.基本缓解 水肿等症状与体征基本消失,尿蛋白检查持续减少50%以上,高倍镜下尿红细胞不超过3个,尿沉渣计数接近正常。肾功能正常或基本(与正常值相差不超过15%)。

  3.好转 水肿等症状与体征明显好转,尿蛋白持续减少一个(+),或24小时尿蛋白定量持续减少25%以上,高倍镜下尿红细胞不超过5个,肾功能正常或有改善。

  4.无效 临床表现与上述实验室检查均无明显改善或加重。

  慢性肾小球肾的预后因各种根底病理类型的不同而有很大的差异。一般来说,高血压型者预后较差,普通型及急性发作型较好,但如有较明显的高血压及(或)肾功能损害,则预后亦不好。

  本病常并发心脏损害,包括心脏扩大、心律失常,甚至心力衰竭,主要与高血压、贫血、动脉硬化及水、电解质平衡失调有关,偶可出现恶性高血压或高血压脑病。感染也是常见合并症,多因患者抵抗力降低所致,以呼吸道、泌尿道感染为常见。

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  1.避免受冷、受湿、过度疲劳,以免诱发慢性肾炎的发生。

  2.预防感染,以免肾炎病情恶化。

  3. 除非病情严重,一般可以适当活动,以免体力减弱,抵抗力减退。

  4.避免使用对肾脏有毒害作用的药物。

  5.恢复期要预防病情反复,防止外感。

 

五苓散类
       五苓散
       治太阳病发汗后,汗出恶寒,脉浮,小便不利,微热消渴,及中风发热,六七日不烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐,名曰水逆,宜此主之。通治水肿,霍乱身疼,胸脐下悸,吐涎,头眩等证。此利水之祖方也。
       猪苓 茯苓 白术(各十八铢) 泽泻(一两六铢) 桂(五钱) 为末,以白饮和服方寸匕,日
       〔附〕辰砂五苓散
       (汪 庵《医方集解》) 治暑热。
       五苓散加朱砂
       〔附〕苍术五苓散
       治寒湿。
       五苓散加苍术
       茵陈五苓散
       治黄胆。
       五苓散加茵陈蒿。
       〔附〕春泽汤
       (汪 庵《医方集解》) 治无病而渴,与病瘥后渴者。
       五苓散加人参。(再加甘草,亦名春泽汤。)
       五苓散治太阳腑,(王好古《此事难知》曰:“五苓散为下药,乃太阳里之下药也。太阳高
       小便不利,五苓散主之;小便利者,不宜用。”)桂术泽泻茯苓,多饮暖水取微汗,双解表解也。服后多饮暖水,取其气散营卫,令得似汗而表里双解矣。)小便不利而渴饮,饮蓄胸中水气停。(胃中干燥而渴饮,此无水也,与水则愈,宜白虎汤。小便不利而渴饮,此蓄水也,利水则愈,宜五苓散。)水入即吐名水逆,(胸中有水,则不能容水,故水入则吐。水入合看益分明。(按:五苓证,一则曰“伤寒脉浮,小便不利,微热消渴”,一则曰“中风发热而烦,渴欲饮水,水入即吐”,二条合看,益知五苓为利水而设,非治烦渴也。)故用五苓(散)通水道,不然烦渴岂堪烹。(水气蒸腾,为烦,为渴,与五苓以利水,水去则烦渴
       治病必求其本也。若烦渴非因水气者,岂五苓所可治哉!)身疼霍乱分寒热,表里阴行。(霍乱身疼,须分寒、热二证:若热多欲饮水者,宜五苓散和太阳之表里;若寒水者,宜理中丸理中脏之阴阳。)若以桂枝肉桂,(此本一方二法。治伤寒用桂枝,用肉桂,乃有表无表之分。)吐涎眩悸水邪听。(脐下悸,吐涎沫,水气自下而上逆头精气不布于上也。惟利其水,则眩悸吐涎悉愈。)水邪内着诚能却,外溢肌肤肿亦灵治内着之水,诚为合度,即里水外渗于肌肉而为肿满者,亦灵。)除桂名为四苓散,渴服之宁。(周扬俊曰:“但小便不利而渴,只用四苓足矣。”盖外无恶寒发热身痛之则不必用桂枝;内无眩悸吐涎之里证,则不必用肉桂。)辰砂清热苍除湿,黄胆茵陈(五苓散加辰砂清热,名辰砂五苓散,加苍术胜湿,名苍术五苓散,加茵陈治疸,苓散,皆仍五苓之名。)春泽(汤)加参名便易,病前病后渴能平。(五苓散加人参,汤,取古诗“春水满泗泽”意,明言此汤治胸中有蓄水之渴也。一因无病而津气先虚病后而津气未复,故加参以生津益气。)五苓(散)利水之专剂,作散方能布水精。(五利水之专剂,作散服者,取其停留胸中,缓循经络,以输脾归肺,下达膀胱,水精四布经并行,则水得尽去,而津液不伤,此仲景之微意也。)宁静水邪从下竭,(小青龙治动逆之水,故汗而散之;五苓散治静而不行之水,故引而竭之。)变汤鲜效古来评。(徐灵台轨范》曰:“此乃散方,近人用以作汤,往往鲜效。”终当从古法为是,用者审之
       猪苓
       治阳明病脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者;并治少阴病下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者。
       猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 滑石(研) 阿胶(各一两) 水四升,先煮四味取二升,去滓,纳胶烊化,温服七合,日三服。
       猪苓汤内二苓全,泽泻阿胶滑石研。利水育阴兼泻热,(此即五苓散去桂、术,加阿胶育阴
       苓散利水虽同,寒温迥别,惟明者知之。)溺秘心烦呕渴痊。(心烦为热,小便不利属湿,湿热郁蒸,则呕而口渴。)汗多胃燥非宜用,恐令亡津大便坚。(《伤寒论·阳明篇》云:“汗多胃燥
       茯苓甘草
       治伤寒汗出,厥而心下悸,口不渴者。
       茯苓 桂枝(各二两) 甘草(炙一两) 生姜(三两) 水四升,煮取二升,分温服。
       茯苓甘草(汤)桂生姜,泄水(茯苓生姜)扶阳(桂枝甘草)厥悸尝。(水停心下则悸,阳气不布
       厥而心
       汗出厥
       诸家不
       为阳
       用茯
       汤。
       之证
       则为
       使非
       茯苓桂枝甘草大枣
       治伤寒发汗后,其人脐下悸,欲作奔豚者。
       茯苓(半斤) 桂枝(四两) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚) 以甘澜水一斗,先煮茯苓减二升
       苓桂甘草大枣汤,草枣培土苓制水,还加桂枝保心阳,茯苓重用法先煮,(凡方中重用之药
       之。
       缓。
       下悸
       凌心
       药,
       桂能伐
       悸宜
       苓桂术甘汤
       治心下有痰饮,胸胁支满,目眩,及伤寒吐下后,心下逆满,气上冲胸,起则沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。
       茯苓(四两) 桂枝 白术(各三两) 甘草(二两炙) 水六升,煮取三升,分温三服。苓桂术甘(汤)蠲饮剂,崇脾以利膀胱气。(膀胱气钝则水蓄,脾不行津液则饮聚。白术、甘
       胸胁
       当以
       当
       则
       曰:“苓桂术甘汤主饮在阳,呼气之短;肾气丸主饮在阴,吸气之短。盖呼者出心肺,吸者出肾肝。茯苓入手太阴,桂枝入手少阴,皆轻清之剂,治其阳也;地黄入足少阴,出萸入足厥阴,皆重浊之剂,治其阴也。一证二方,岂无故哉!”)误汗动经身振摇,阳虚轻者斯能御
       意
       〔附〕桂苓甘露饮
       (刘完素《宣明论方》) 治中暑受湿,引饮过多,头痛烦渴,湿热小便秘
       茯苓 泽泻(各一两) 猪苓 白术 肉桂(各五钱) 滑石(四两) 甘草 石膏 寒水石(各
       〔附〕桂苓甘露饮
       (张子和《儒门事亲》) 治伏暑烦渴,渴欲饮水,水入则吐,脉虚者。
       即河间方中去猪苓,减三石一半,加人参五钱,干葛一两,藿香五钱,木香一分。河间桂苓甘露饮,五苓散加三石甘,(此即五苓散加滑石石膏寒水石甘草。)中暑烦渴秘,清热利湿所宜谙。(王晋三《古方选注》曰:“消暑在于消湿去热,故用五苓去湿解热。湿热既去,一若新秋甘露降而暑气潜消矣。”)三石减半猪苓去,加参葛藿木此是子和(桂苓)甘露饮,脉虚水逆(水入则吐,名曰“水逆”。)服之堪。霍乱转筋烦益虚去浊用无惭。(程扶生曰:“吐泻亡津烦渴,法宜补脾胃,生津液,升清降浊,此方最为合度。”喻嘉言《医门法律》曰:“河间之桂苓甘露饮,用五苓、三石以益胃之虚;子和之桂苓甘露饮,用人参葛根甘草藿香木香,益虚之”)
       〔附〕六一散
       (刘完素《伤寒标本心法类萃》) 治暑邪表里俱热,烦躁口渴,小便不通,砂吐泻疟痢;又能下乳滑胎,解酒食毒。
       滑石(六两) 甘草(一两) 为末,每服三钱,新汲水调下。(汪 庵《医方集解》加辰砂名
       〔附〕清六散
       (朱震亨《丹溪心法》) 治赤痢。
       即六一散一料加红曲五钱。(一云二两半)
       〔附〕温六散
       (吴昆《医方考》) 治白痢。
       即六一散一料加干姜五钱。
       〔附〕三生益元散
       (吴昆《医方考》) 治血淋。
       即益元散三钱加生扁柏叶、生车前、生藕节汁各一杯调服。
       六一(散)滑石甘草,(取天一生水,地六成之之义,故名“六一”。又名天水散。)
       解肌行
       能胜热
       加甘草
       津亏无
       解暑利
       生脉散
       镇心神
       姜温六(散)白
       车前藕节捣。(加
       〔附〕大橘皮汤
       (刘完素《宣明论方》) 治湿热小便不利,大便泄泻,及水肿等证。
       滑石(六两) 甘草(二钱) 赤苓(一两) 猪苓 泽泻 白术 肉桂(各五分) 陈皮(一两)
       大橘皮汤治湿热,五苓(散)六一(散)二方缀,陈皮木香槟榔增,能消水肿及泻泄。
       (小水并
       榔峻下,

 

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