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【病史摘要】 患者王某，男，62岁，主因“无尿伴恶心呕吐7天”来诊。夙有肾病5年，7天前因手臂外伤，肌注破伤风抗毒素，当即头昏不适，继而尿少尿闭，伴恶心呕吐，烦躁，气促，下肢水肿。查血红蛋白40 g/L，肌酐702.78 µmol/L，尿素氮22.72 mmol/L，血钾6.14 mmol/L；尿比重1.003，尿蛋白++，尿红细胞少，白细胞+，心电图提示T波高尖。当时先后应用糖皮质激素、利尿合剂，东莨菪碱，以及大剂量速尿静脉滴注，但仍无尿。刻下症：无尿，呕吐不止，腹胀、喘肿、两肺湿啰音增多，舌淡质胖，苔厚腻，口有尿臭，脉细数。查血肌酐954.72 µmol/L，尿素氮35.7 mmol/L，血钾6.52 mmol/L。中医诊断 肾风病伴关格；溺毒，水气凌心射肺急症。西医诊断 慢性肾炎、破伤风抗毒素过敏、急性肾功能衰竭、肺水肿、高钾血症。干预措施 通腑泄浊，益肾行瘀中药。疗效转归 服药10剂后症状改善，肾功能逐渐恢复，显效。 【关键词】 溺毒; 关格; 破伤风抗毒素过敏; 急性肾功能衰竭 【临床资料】 王某，男，62岁。杭州瓶窑人。1979年9月1日初诊。 主诉：无尿伴恶心呕吐7天。 初诊（1979年9月1日）：有慢性肾炎病史5年，遇劳则足跗微肿。7天前因手臂外伤，肌注破伤风抗毒素，当即头昏不适，继而尿少尿闭（尿量<30毫升/天），伴恶心呕吐，烦躁，面色萎黄，气促，两肺有湿啰音，下肢水肿，舌淡质胖，苔厚腻，口有尿臭，脉细数。查血红蛋白40 g/L，肌酐702.78 µmol/L，尿素氮22.72 mmol/L，血钾6.14 mmol/L；尿比重1.003，尿蛋白++，尿红细胞少，白细胞+，尿颗粒管型+，腊状管型0～2；心电图提示T波高尖；眼底示肾性视网膜病变伴动脉硬化Ⅱ～Ⅲ°。当时先后应用糖皮质激素、利尿合剂、东莨菪碱，以及大剂量速尿静脉滴注，仍无尿，且呕吐不止，腹胀、喘肿、两肺湿啰音增多，血肌酐增至954.72 µmol/L，尿素氮35.7 mmol/L，血钾6.52 mmol/L。遂来求诊。 西医诊断：慢性肾炎；破伤风抗毒素过敏；急性肾功能衰竭；肺水肿；高钾血症。 中医诊断：肾风病伴关格；溺毒，水气凌心射肺急症。 辨证论治：夙有肾风，体虚可知。一周前复因手臂受伤，肌注破伤风抗毒素，骤致尿少、尿闭，伴头昏、恶心、呕吐、下肢水肿、气促、烦躁、面色萎黄，舌淡质胖、苔厚腻，口有尿臭，显系脏腑气化失常，浊邪壅塞三焦，水液运行不循常道，浸淫肌肤，发为水肿，正气不得升降，则溺毒潴留而下关上格，虚实夹杂，乃病情危笃之急症。虽经激素及襻利尿剂等应用，仍尿闭、喘肿、烦躁，且有水气凌心射肺之兆，宜“急则治标”，予通腑泄浊、通大便以利小便，此即“欲得南风，需开北牖”之法。 处方：生大黄（后下）30 g，淡附片（先煎）10 g，以上水煎服；另以生巴豆100 mg，去衣、装入胶囊吞服，1剂。 二诊（1979年9月2日）：昨予以大黄附子汤合生巴豆方，从肠道攻逐水湿，先后排出水样便4 000毫升。泻后，呕吐、喘肿、烦躁明显减轻，两肺湿啰音减少，高钾血症亦获改善，但感乏力，脉转细滑，苔仍腻，此湿浊之邪虽获下泄之机，但脾肾气血不足之象显现，宜益脾肾、调气血、行瘀痹。 处方：生黄芪30 g，红参6 g，淡附片（先煎）10 g，薏苡仁30 g，水煎服；另吞参三七粉3 g，3剂。并加强的松30 mg，晨顿服，3天。 三诊（1979年9月5日）：近二日大便未解，但尿量逐日增加，精神续有改善。脉滑，苔薄、微腻。 处方：生黄芪30 g，红参3 g，淡附片6 g，薏苡仁30 g，当归6 g，水煎服；另吞服参三七粉3 g，3剂。 患者经通腑泄浊、攻逐水湿后，又以参附、芪附、芪米合方，并加参三七，后又增当归，予养营血之中而行瘀痹，从而遏制病邪、伸展正气，使病情迅速改善。25天后复查血肌酐114.92 µmol/L，尿素氮7.0 mmol/L，肾图检查示肾脏指数右73%、左53%（正常值45%以上），予以出院。 【临证体会】 急性肾功能衰竭（ARF）在二次世界大战前死亡率为91%，以后在防止高钾血症和高血容量综合征基础上应用血液透析及腹膜透析，死亡率降到51%～69%。本例是在慢性肾脏病（CKD）基础上的急性肾衰竭（ARF on CKD，A/C），且为高龄，有证据显示，A/C是导致CKD患者发生终末期肾衰竭的重要原因，CKD患者若发生ARF，其死亡率可明显增加。因此，临床上及时发现A/C，早期诊断并找出病因、早期干预，对延缓CKD患者的肾功能恶化至关重要。 祖国医学无急性肾衰竭或急性肾损伤的病名，但它的临床表现符合中医有关风水、关格、溺毒的诊断。如《内经》的肾风病就有“有病庞然，如有水状，切其脉大紧……身重难以行，烦而不能食”，当肾风伴发风水时，尚有“不能正偃，正偃则咳……善惊，惊已，心气痿者死”的记述。《证治汇补》：“关格者，……必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，……最为危候”；《重订广温热论》云：“溺毒入血，血毒攻心，甚则血毒上脑，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼气带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摸床、撮空，舌苔起腐，间有黑点，……其症极危”。以上均指出本病是以尿闭为始，致湿浊溺毒停聚留蓄的一个危重急症。八纲辨证，虚实兼具，以实为主，急宜“实则下之”，《重订广温热论》认为本病“急宜通窍开闭，利溺逐毒”。这里的通、开、利、逐都是为了祛邪外出。虽然途径有多种，但在邪气壅塞三焦、入血攻心上脑的紧急情况下，从临床体会到的最简便有效的办法是借途肠道，通腑泄浊。本案治疗此例A/C患者是在1979年尚无透析条件的状况下进行的，以中医药为主，先用攻逐，后进补益，并辅以西药，成功抢救了该例患者。 后阅《西游记》曾记述孙悟空揭朱紫国皇榜为国王治“宿食留饮”，亦以大黄、巴豆为主药。谓大黄利痰顺气，荡肚中凝滞之寒热，巴豆破结宣肠，能理心膨水胀。服后，不多时，腹中作响，排出沉积多年的污秽之物，使心胸宽泰，气血调和，精神抖擞，脚力强健。为此，书中赞悟空“药到真方病即除，妙手回春祛沉疴”。与本案例初诊用药似有类似之处。用巴豆，乃毒药治病，唯药证对应，制剂得当最为要紧。《西游记》描述悟空用巴豆，是碾末，去壳去膜，捶去油毒，并与锅灰、马尿搅合一起，搓成丸子服用。本案例则以生巴豆去壳，去膜，以1/4粒（100 mg）左右，装入胶囊，以生大黄（30 g）煎水吞服巴豆胶囊。在中华文学作品中，描述中医药知识的并不少见，足见中医药在我国长期的医学实践中，已深深融入国人的文化与生活之中。 ( 所有作者均声明本文章不存在利益冲突 ) |
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