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编者按 糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，同时也是引起终末期肾脏病的重要病因。临床上主要以持续存在的白蛋白尿和（或）肾小球滤过率进行性下降为特征。但是，在临床工作中，我们经常发现不少肾功能不全的糖尿病患者其实并不全是糖尿病肾病，还可能是合并其他肾脏疾病，需要我们积极全面甄别。很多临床医师容易忽略这方面，所以，这依然是亟待临床攻克的一个重点和难点。 病历摘要 患者，男性，75岁。主因“ 糖尿病12年，血清肌酐升高半年，乏力、纳差1周，呕吐2次”于2021年10月15日入院。患者于2009年健康体检时发现血糖为10 mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予阿卡波糖等口服降糖药物治疗，此后空腹血糖一直可控制在7~8 mmol/L。2020年6月7日健康体检时发现尿蛋白（2+），24小时尿蛋白定量为1.2 g，在某医院门诊给予间断服用贝那普利、缬沙坦及中药汤剂（成分不详）等治疗，2020年12月27日在我院门诊检查发现血清肌酐为115μmol/L，血清白蛋白为31 g/L，尿蛋白（3+），24小时尿蛋白定量3 g，诊断为“糖尿病肾病、慢性肾功能不全”，给予复方α-酮酸片、尿毒清颗粒等药物治疗。本次入院前3个月，患者自行使用治疗糖尿病肾病的“中药偏方”( 成分不清)。入院前一周患者出现乏力、食欲不振、恶心，来诊前一天出现两次呕吐，均为胃内容物。否认冠心病、脑血管病等病史。否认药物或食物过敏史，否认烟酒嗜好。父母均患有糖尿病。 体格检查：体温36.3℃，脉搏86次/分、呼吸22次/分、血压148/80 mmHg。贫血貌，神志清楚，查体合作，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，全腹均未触及肿大包块，肝脾肋下未及。双下肢可见明显凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。生理反射正常，病理反射未引出。 化验检查：血白细胞6.15×109/L，血红蛋白70g/L；尿蛋白（3+），尿红细胞5~8/HP，尿中可见细胞管型1~2/HP，尿糖（2+），酮体（-），24小时尿蛋白定量3.8 g；血生化：血糖11.6 mmol/L，白蛋白21.5 g/L，血清肌酐480μmol/L，尿素氮26.7 mmol/L，血钾5.8 mmol/L，血氯95.8 mmol/L，血钠135 mmol/L，血钙1.93 mmol/L，血磷1.45 mmol/L，二氧化碳结合力（CO2CP）15.7 mmo/L。 腹部超声：肝、胆、脾、胰及肾脏未见明显异常。 入院初步诊断：慢性肾脏病（5期），糖尿病肾病？ 诊治经过：患者尿毒症症状比较明显，考虑主要与贫血和酸中毒相关，入院后立即给予5%碳酸氢钠注射液125 ml，静脉点滴，每日1次；给予蔗糖铁注射液100 mg, 静脉点滴，每周2次；重组人促红细胞生成素注射液1 WU，皮下注射，隔日1次；记录出入量，暂时停用ACE/ARB、各种中药制剂和“保健品”。密切监测血压、心率、心律和尿量的变化。入院5天后，患者血压平稳，尿量每日为1300 ml左右，心率和心律均正常。复查化验结果：血红蛋白80 g/L；尿蛋白（3+），尿红细胞3~5/HP，尿糖（-），酮体（-）；血生化：血糖8.6 mmol/L，白蛋白22.3 g/L，血清肌酐451μmol/L，尿素氮21.2 mmol/L，血钾4.5 mmol/L，血氯91.8 mmol/L，血钠138 mmol/L，血钙1.95 mmol/L，血磷1.38 mmol/L，CO2CP 21.7 mmol/L。入院后进一步检查结果如下：24 小时蛋白定量4.92g、尿糖阴性，尿NAG酶87.4U/gCr；血免疫球蛋白、免疫复合物及乙肝、丙肝抗体均阴性，ANCA阴性，抗磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）抗体20 U/L，抗肾小球基底膜抗体阴性，肾脏B超示左肾110 mm×56 mm×53 mm、右肾110 mm×54 mm×52 mm，肾实质回声稍增强。眼底检查显示视网膜结构正常。 考虑到患者尿NAG高、大量蛋白尿，肾脏体积未缩小，血清抗PLA2R抗体可疑阳性，为探查肾脏病变的确切病因，动员患者进行肾穿刺病理检查，结果如下：共见22个肾小球，其中1个肾小球硬化，其余肾小球体积稍大，未见新月体，肾小球系膜细胞轻度增生、系膜基质稍宽，肾小球基底膜增厚，可见钉突样改变；近端肾小管上皮细胞明显变性、坏死，间质轻度水肿，伴有多量淋巴细胞浸润。肾活检免疫荧光：IgG（++）沿着毛细血管袢呈颗粒样沉积，IgM、 IgA、C3、C4和C1q等均为阴性；病理诊断：膜性肾病（Ⅱ期）伴有急性间质性肾炎。 通过临床检查和肾穿刺病理检查，本例患者的最后诊断是：①急性肾损伤，急性肾小管间质性肾炎（药物相关）；②肾病综合征，膜性肾病（Ⅱ期）；③慢性肾功能不全，肾性贫血和代谢性酸中毒；④糖尿病肾脏疾病。 病例分析 患者入院时检查发现血清肌酐明显升高、中重度贫血伴有酸中毒的情况，可以解释乏力、纳差、恶心和呕吐的临床表现，入院前半年已经出现了血清肌酐升高的情况，故应怀疑为“慢性肾功能不全、肾性贫血和代谢性酸中毒”，按照CKD- EPI公式估算患者的GFR仅为7 ml/（min·1.73m2），故可诊断为慢性肾脏病5期；考虑患者有糖尿病病史和家族史，加上入院时检查发现伴有肾病综合征，故需要考虑为“糖尿病性肾脏疾病'。 本例患者尽管在临床上符合糖尿病肾脏疾病的诊断标准，但是，病史调查发现本例患者在半年前血清肌酐值仅为115μmol/L，入院时则高达480μmol/L，由于患者平时的血糖水平控制较好，在没有其他影响因素的情况下，患者糖尿病性肾小球病的病程似乎发展过快，另外，患者的肾脏超声检查也没有发现肾脏皮质回声明显增强、肾脏缩小等慢性病变的证据，故应注意是否会有在慢性肾脏病的基础上出现急性肾损伤的可能。进一步复习病史发现，患者曾自行使用过“中药偏方”，尿NAG水平明显增高，故存在有药物性肾损伤的可能。药物介导急性肾损伤常包括急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、血栓或胆固醇结晶等引起的肾小血管栓塞等。除了急性肾小管坏死常可以引起尿NAG增高外，其他病变有赖于肾脏病理检查进行甄别。 此外，患者具有10年的糖尿病病史和明显的家族史，入院时出现慢性肾脏病同时伴有明显的肾病综合征，提示患者可能进入糖尿病性肾小球病的晚期，但这与患者的临床表现不相符，加上临床检查发现抗PLA2R抗体可疑阳性，眼底视网膜未见异常，因此糖尿病性肾小球病的诊断存疑，有必要进行肾穿刺病理进行诊断和鉴别诊断。 病历点评 收治慢性肾脏病5期的患者时，首先应该纠正其明显的水、电解质和酸碱紊乱等危及生命的临床情况，其次需要甄别患者是CKD进展到晚期还是在CKD基础上出现了急性肾损伤（A on C），A on C在纠正相关危险因素后，可以局部逆转部分恶化的肾功能；最后要注意甄别CKD的确切病因，找到可以治疗的危险因素，以尽量延缓患者肾功能的进展。 对于伴有肾病综合征或CKD的老年糖尿病患者进行诊断和鉴别诊断时需要注意以下要点： 糖尿病是老年CKD患者的重要病因，糖尿病性肾小球病的典型表现是早期出现微量白蛋白尿，蛋白尿逐渐增多，晚期可出现大量蛋白尿甚至肾病综合征伴有肾功能不全。 糖尿病性肾小球病是糖尿病的微血管并发症，通常与糖尿病视网膜病变平行出现，因此糖尿病视网膜病变可以作为诊断的参考依据。 糖尿病患者合并肾脏损害并不一定都是糖尿病性肾小球病，在不少情况下可能是合并了其他肾脏病，如各种原发性肾小球肾炎、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄或药物性肾损害等。 对快速进展的CKD病例，需要认真鉴别是否有急性肾损伤或急进性肾小球肾炎的发生，注意鉴别是否有肾前性、肾性和肾后性急性肾损伤的危险因素，或是否存在有ANCA相关性肾炎或抗肾小球基底膜病（glomerular basement membrane，GBM）肾炎及药物性肾损害等,查找可以治疗的病因。 糖尿病是老年肾病综合征的常见病因，但是近年来膜性肾病在老年肾病综合征中所占比例越来越高。血液中抗PLA2R抗体阳性常表明肾病综合征的患者为原发性膜性肾病，但抗PLA2R抗体阴性并不能除外膜性肾病的诊断。肾穿刺病理检查是各类肾脏疾病鉴别诊断的金标准。 参考文献 [1] Samsu N. Diabetic Nephropathy: Challenges in Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Biomed Res Int. 2021;2021:1497449. Published 2021 Jul 8. [2] Qi C, Mao X, Zhang Z, Wu H. Classification and Differential Diagnosis of Diabetic Nephropathy. J Diabetes Res. 2017;2017:8637138. [3] Kanwar YS, Sun L, Xie P, Liu FY, Chen S. A glimpse of various pathogenetic mechanisms of diabetic nephropathy. Annu Rev Pathol. 2011;6:395-423. [4] Bloomgarden ZT. Diabetic nephropathy. Diabetes Care. 2005;28(3):745-751. （来源：《肾医线》编辑部） |
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