8 类降糖药，糖尿病肾病患者该如何选？剂量怎么调？

慢性肾脏病（CKD）是严重威胁人类健康的常见慢性病，2 型糖尿病常合并慢性肾脏病，而高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一，因此控制好血糖尤为重要。

目前我国无成人糖尿病（DM）人群终末期肾病（ESRD）患病率及发病率的流行病学调查资料。国外报道，有 20% ~ 40% 的 DM 患者合并糖尿病肾脏病（DKD）^[1]，一项荟萃分析显示，我国 2 型糖尿病患者的 DKD 患病率为 21.8% ^[2]。

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常用降糖药的作用机制

糖尿病患者主要由于胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损引起血糖升高，临床常用的降糖药物有口服降糖药、GLP-1 受体激动剂和胰岛素，其分类及作用机制如下：

表 1 糖尿病治疗药物的分类及作用机制

图源：作者整理

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常用降糖药的特点

表 2 常用降糖药物药动学比较^[3]

表 3   常用口服降糖药物使用剂量汇总

图源：作者整理

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肾功能不全合并糖尿病的用药原则

临床上对于肾功能不全合并糖尿病的治疗以综合性治疗为主，治疗原则主要包括以下几个方面：

（1）控制血糖

要求糖化血红蛋白（HbA1c）尽量控制在 7.0% 以下，可优先选择从肾脏排泄较少的口服降糖药物，应尽早使用胰岛素治疗；肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。

（2）控制血压

糖尿病合并肾功能不全患者（特别是伴有白蛋白尿）降压目标为 < 130/80 mmHg。

对成人糖尿病伴高血压且 UACR > 300 mg/g 或 eGFR < 60 mL·min^-1·（1.73 m²）^-1 的患者，推荐 ACEI 或 ARB 类药物治疗，这类药物不仅减少心血管事件，而且延缓肾病进展及终末期肾病发生，也可选用长效的钙拮抗剂、小剂量的利尿剂和选择性 β1 受体拮抗剂。

（2）调脂治疗

糖尿病肾脏病患者血脂控制的主要目标为 LDL-C，首选他汀类药物治疗；LDL-C 目标值 < 2.6 mmol/L，其中 ASCVD 极高危患者的 LDL-C 应 < 1.8 mmol/L^[4]。 

CKD G1 ~ 2 期患者使用他汀类药物无需调整剂量；CKD G3 期患者使用普伐他汀应减量；CKD G4 ~ 5 期患者使用辛伐他汀须减量，禁用氟伐他汀和瑞舒伐他汀；阿托伐他汀主要经肝脏和（或）肝外代谢后经胆汁清除，因此无需调整剂量。

若糖尿病肾病患者的甘油三酯 > 5.6 mmol/L，应首选贝特类药物降低甘油三酯水平。

（3）终末期肾病的替代治疗

糖尿病肾病患者多合并糖尿病并发症，尿毒症症状出现较早，应适当放宽透析指征，对于终末期肾病患者最有效的治疗方法是肾脏移植；

5、饮食治疗：高蛋白饮食会加重肾小球高灌注、高压力的血流动力学改变，加速肾损害发展，饮食主张以高生物效价的动物蛋白为主，推荐对于尚未进行透析治疗的 DKD 患者蛋白质的摄入量为 0.8 g/（kg·d）；透析患者可适当增加至 1.0 ~ 1.2 g/（kg·d）^[4] 。

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肾功能不全合并糖尿病的降糖药物选择

表 4 肾功能不全合并糖尿病患者降糖药物选择^[4]

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者 | 靳晓琴 北大医疗潞安医院副主任药师

策划 | 戴冬君