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最新研究显示，糖尿病肾病（DKD）已取代原发性肾小球疾病成为我国慢性肾脏病（CKD）的首要病因。上次，小界邀请来自中南大学肾脏病研究所/湘雅二医院肾内科的孙林教授，和我们分享解读中华医学会肾脏病专业委员会制定的《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》 的上篇。 指南解读上篇戳此 >>糖尿病肾病的中国指南解读（上），干货满满！ 这次，我们依旧请孙教授继续为大家讲解~ 控制好血糖是预防 DKD 发生和进展最特效的治疗。推荐所有 DKD 患者合理降糖，严格合理控制血糖水平，延缓 DKD 的发生和进展。血糖虽然要控制好，要控制达标，但是每个患者的控制目标应该因人而异。应该建议对 HbA1c 目标值进行分层管理，个体化治疗，避免低血糖发生。
DKD 控制血压的药物选择方面，既往争议较多。根据多项 RCT 研究，指南推荐如下：
降低蛋白尿的选择 近年发表的多项大型 RCT 研究表明：非奈利酮（finerenone）可与 ACEI/ARB 联合减轻 T2DKD 患者的蛋白尿水平，也可降低 T2DM-CKD 进展的风险。相信在不久的将来会在国内上市造福糖尿病患者。 SGLT2 抑制剂在大量白蛋白尿的 T2DKD 中具有减少蛋白尿的作用。一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验纳入 4401 名 T2DM-CKD 患者，分为卡格列净组和安慰剂组。 随访 2.62 年后，结果表明，卡格列净剂在 T2DKD 患者中不仅可降低血糖，还可降低尿蛋白水平。 
图3：控制蛋白尿的选择 降低 LDL-c 水平可减少 DKD 患者发生心血管事件的风险。研究表明，他汀类药物治疗后，LDL-c 水平每降低 1mmol/L（38.7 mg/dl），发生主要血管事件的 RR 为 0.77（95%CI，0.71-0.84，P<0.001）。 同时，研究表明，阿托伐他汀能有效降低糖尿病患者蛋白尿，保护肾功能。降血脂治疗是一个一箭双雕的决策。
研究表明，罗沙司他改善 CKD/DKD3-5 期非透析患者贫血效果以及改善 CKD/DKD 透析患者贫血效果不错。
图5：贫血的处理 胰岛素在本指南作为一个小节单独列出来讨论，目前胰岛素等在肾科应用的争议和重视不足现状。
图6：胰岛素使用推荐 关于 DKD G1-2 患者胰岛素使用与剂量调整流程，可参考下图流程表。
图7：DKD G1-2 患者胰岛素使用与剂量调整流程 研究表明，逐步添加餐时胰岛素比全剂量添加更能降低低血糖风险。 这意味着在使用胰岛素时，建议一餐一餐地加，不要三餐餐时胰岛素一步到位，这样虽达标较快，但发生低血糖风险升高。 本指南兼顾了国情与肾科特色，参考了循证医学与集体智慧，是几代人的努力和经验汇聚下创新的结果。这些创新需要受历史和实践的检验。理论指导下的临床实践，将会为指南进一步的发展完善提供新鲜血液。登录“医生站”搜索孙教授的《糖尿病肾病的中国指南解读》，听孙教授的亲自解读！
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