基础学习--影像脑肿瘤MRI诊断的要点

脑肿瘤MRI诊断的要点

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近些年来，MRI在检查颅内肿瘤方面进展很快，颇受临床关注。由于MRI显示了一些CT未能显示的肿瘤，因此普遍认为它比CT敏感。MRI较满意地显示了肿瘤的内部结构，它比CT更有效地反映了肿瘤的本质，尤其是它所具有的三维成像特点，为手术方案的拟订、放疗计划的确定以及立体针吸收活检的入路选择提供了更多的信息。

MRI定位、定性颅内肿瘤是从以下几个方面着手的：

1． 肿瘤的部位；

2． 肿瘤信号特点；

3． 肿瘤的边缘；

4． 肿瘤的血供；

5． 肿瘤的增强情况；

6． 周围水肿情况；

（一） 肿瘤的部位 区分脑骨抑或脑外肿瘤是行MRI检查的第一步。脑外肿瘤常呈现以下表现：①肿瘤有一宽底部，紧贴于颅骨内面；②肿瘤邻近蛛网膜下腔（脑池）增宽，或在脑池、脑沟内有异常信号；③邻近脑白质受挤压且向脑室方向移动；④肿瘤的脑室缘附近有裂隙状脑脊液信号，系脑池或脑沟向脑室方向移位所致。此外，脑外肿瘤可以呈现'假包膜'征象，但并非脑外肿瘤所特有，部分脑内肿瘤亦可有此征象。通常，邻近颅骨有变化以脑外肿瘤为多见。

为了显示脑外肿瘤的常见表现，T1加权图像是关键，因为它有利于病理解剖关系之显示。为了明确脑池、脑沟增宽与否或是否向脑室方向移位，T2加权图像必不可缺，以便于与脑室内脑脊液信号作比较，除外其他原因引起T1加权图像上肿瘤的脑室侧有低信号，如移位的血管、胶质增生等。冠状位扫描有助于观察头顶部、脑底部以及天幕附近占位性病普通，并作出脑外肿瘤之判断。

（二）肿瘤信号特点 绝大多数肿瘤由于肿瘤细胞内和（或）细胞外自由水增多，在T1加权图像上呈低信号，在T2加权图像上呈高信号，构成了这部分肿瘤信号变化的共同特征。尽管个别肿瘤T1 和T2 延长时间上有差异，如胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤在T1与T2延长程度上顺序递减，但总体上讲，肿瘤T1和T2延长程度尚不足以作肿瘤定性诊断。有一些肿瘤由于含有有一些较特殊的结构，其MRI信号强度不同于绝大多数肿瘤。在T1 加权图像上，它们可整体或部分地呈现高信号，如颅咽管瘤、胶样囊肿、脂肪瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、错构瘤、出血性肿瘤以及黑色素瘤转移等；在T2加权图像上呈等信号或低信号，如脑膜瘤（70%）、结肠癌或前列腺癌脑转移，少突神经胶质瘤（30%）、淋巴瘤（10%-15%）及成人髓母细胞瘤等。虽然单靠信号强度特征仍不能很正确地对上述肿瘤作定性诊断，但它们毕竟与上述绝大多数肿瘤的信号强度不同，如辅以正确的定位，可望大体上得到定性诊断。

信号强度均匀的脑内肿瘤绝大多数是良性的，如I级星形胶质细胞瘤、囊肿等，但也有例外，如脑转移；信号强度不均匀的脑内肿瘤，多半是恶性的，如胶质母细胞瘤、脑转移。有一些良性肿瘤如颅咽瘤的信号强度可以很不均匀。肿瘤若发生囊变、坏死、出血或钙化，其原有的信号强度可发生变化。囊变或坏死在T1加权图像上呈较肿瘤更低的信号，在T2加权图像上呈较肿瘤更高的信号；出血若处于亚急性期均呈高信号；钙化明显时，都表现为低信号。它们都使原来比较均匀的肿瘤信号变得不均匀，使原来不均匀的肿瘤信号变得更不均匀。

（三）肿瘤的边缘 信号强度均匀的肿瘤 往往边缘光整，如脑膜瘤、垂体瘤；信号强度不均匀的肿瘤如边缘不清楚、不规则，常常提示肿瘤 对周围组织有浸润，如恶性胶质瘤。有的肿瘤在异常对比增强时边缘较清晰，但平扫时边缘模糊，若肿瘤内部信号不均匀，平扫肿瘤边缘所见较接近肿瘤病理所见。值得注意的是，有些肿瘤具有假包膜。假包膜对于肿瘤定性诊断有一定的帮助，如脑膜瘤的假包膜在多种脉冲序列中可以呈低信号，反映了瘤周血管受压、移位，或瘤周脱离 实质受挤压，或为纤维化的粘连环状结构，或显示了硬脑膜。直径大于4CM的脑膜瘤中，70%有假包膜。又如胶质瘤的假包膜信号强度可变，在T2加权图像中呈低信号，在T1加权图像中信号减低不明显，反映了瘤周有含铁血黄素沉着，约有30%的胶质瘤有此征象。

（四）肿瘤的血供及其与颅内大血管的关系在MRI上能清晰显示。由于绝大多数肿瘤在T2加权图像上呈高信号，因此，T2加权图像有利于具有流空现象肿瘤血管的显示。它可表现为曲线状或圆点状低信号，有的在肿瘤底部呈树根样低信号，进入肿瘤后如曲线状或圆点散在性分布，这在大脑凸面脑膜并非少见，有上述征象者肿瘤血供丰富。此外，MRI较CT更好地显示了肿瘤包绕邻近血管如垂体瘤、肿瘤侵入静脉窦如窦旁脑膜瘤。对于血流的速度也可作一个大概的估计，如低信号往往提示动脉血流或流速较快的静脉血；高信号常常代表缓慢流动的静脉血。为了有效地显示肿瘤血供及其周围大血管的关系，扫描时采用血流敏感的脉冲序列不失为一种简易而有效的方法。

（五）肿瘤的增强有力情况 颅内肿瘤灌注性能较差，血脑屏障损害时异常对比增强。所以，在常规MRI检查之后行Gd-DTPA增强MRI扫描，可提高平扫阴性颅内肿瘤的显示率，如直径2CM以下的等信号脑膜瘤；对于平扫已显示的脑肿瘤，增强扫描也有助于明确肿瘤的边缘，并帮助作定性诊断。由于血脑屏障破坏往往提示存在肿瘤异常对比增强程度常常与脑内肿瘤的良恶性个有相关性，因此，增强扫描已成为手术前或针吸活检前脑肿瘤的重要的检查方法。值得注意的是有一此肿瘤由于有穿通血管如纤维状细胞星形细胞瘤、脉搏络丛乳头（状）瘤以及肿瘤放疗后，它们亦会场发生显著对比增强，不能轻率诊断为恶性度或肿瘤复发。

据我们240例增强扫描的初步经验，肿瘤可呈弥漫性增强，后者又可表现为小结节状，环状，花状及不规则形增强，但这些对肿瘤的进一步定性诊断意义不大。我们认为重要的是增强发生、持续以及消退的时间，即信号强度一时间曲线。Gd-DTPA增强的机理同碘造影剂（X线-CT）不一样，但是，两者均与血脑屏障密切相关。增强开始时，肿瘤发生异常对比增强的快慢与肿瘤血供程度相关性强，此后，造影剂逸于血管周围间隙，进入间质组织的速度均取决于血脑屏障的有无、受损程度的轻重。研究表明，注入Gd-DTPA之后，使用梯度回波脉冲序列较自旋回波能及时地显示肿瘤的增强情况。垂体瘤往往发生立即性明显增强，以后，增强缓慢消失。微腺瘤在一开始却不发生增强，其中50%要到5min才发生增强；脑膜瘤常常呈瞬时增强、增强消退比较慢，在注Gd-DTPA后30-60min内仍显示较明显的对比增强；听神经瘤增强高峰在3-5min之间；胶质瘤增强速度较慢；脑转移的增强速度较胶质瘤为快。增强程度在听神经瘤为360%（与平扫瘤内信号强度比）；脑膜瘤约45-60min,因此，显示一些较小的脑底部肿瘤，延迟扫描时间至少要到60min.

（六）周围水肿情况 肿瘤所并有的水肿属于血管源性水肿，由于血脑屏障受损，引起稍有蛋白质的液体周围积聚。脑白质由于血管内皮间接合较松驰，使得肿瘤周围水肿较容易在脑白质中发生、发展。由于水肿液体中自由水含量高，因此，它使T1 和T2时间均延长，尤其在敏感的T2加权图像上呈十分明显的高信号。由于在血脑屏障受损严重时蛋白质亦可随水份进入血管外间隙，使得水肿液体中结合水成人也增多，届时，水肿与肿瘤的界限就有可能不清楚，特别是在T1 和T2 较长的肿瘤。要区分肿瘤与周围水肿只有通过Gd-DTPA增强MR扫描。对于脑内肿瘤的级数与血脑屏障的受损程度相关，后者又决定了水肿的轻重。

肿瘤周围水肿事实上并非象上述描述得那么简单，还与肿瘤的部位、肿瘤的性质以及患者的全身情况包括免疫功能有关。脑膜瘤以及脑外转移往往引起明显的周围水肿，脑膜瘤在压迫邻近脑皮质、阻断其血供情况下。会发生十分明显的周围水肿。脑转移往往较同样大小的胶质瘤周围水肿范围大，但是，也有脑转移没有明显周围水肿的。在免疫功能低下的患者，尽管脑内有多个肿瘤，但周围水肿不一定很明显。

MRI在显示脑内外肿瘤周围水肿方面较CT敏感。CT图像上周围水肿不明显的少突神经胶质瘤，在MRI可呈现显而易见的周围水肿，这样，就有利于与其他脑内病变发钙化的炎性肉芽肿、隐匿型血管畸形等作鉴别。此外，由于MRI可作多方向切层，冠状位扫描有助于显示CT没有显示的头顶或脑底部周围水肿，为进一步检出肿瘤提供了重要的线索。

颅内肿瘤得到正确定性是建立在综合考察肿瘤的部位、信号特点、边缘、血供、增强情况以及周围水肿情况的基础上，其中最重要的是肿瘤的部位和信号特点。有些特点信号的肿瘤如垂体瘤、脑膜瘤容易定性，但是，也有一些肿瘤难以定性，尤其是肿瘤继发出血、囊变、坏死时或肿瘤相当大时。MRI读片应尽可能结合已有的影像学资料如X片、CT等，有时还要密切结合病史、临床表现等方能作出较正确的判断。

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