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肝以升发调达为顺，肺以肃降通调为常，肝气不舒，久郁化火，木火刑金；若心脏虚损，阳气亏虚，血行异常，痰瘀阻肺，或心阴不足，心火灼肺；过食辛甘厚味，脾失健运，或脾虚肺脏失养，水湿不化，聚而生痰，或肝木乘土，上扰于肺；肾主水液不利，水湿泛滥，或肾气蒸腾气化不够，导致肺的宣发肃降和通调水道功能减退……都可导致咳嗽的发生。正所谓：“各传以与之”。 多见于内伤咳嗽，虚实夹杂。 1.3内外合邪 “其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则内外合邪。”外邪自口入胃，循肺脉上至于肺，内外之邪合并伤肺，则肺失宣肃而作咳。亦可因为肺脏本虚，宿疾伏肺，复感外邪而诱发发病者。此多出现虚实夹杂、表里兼证。 1.4咳病渐传 “五脏之久咳，乃移于六腑。”说明五脏咳嗽日久，可传至与其相合的六腑。“脾咳不已，则胃受之”，“肝咳不已，则胆受之”，“肺咳不已，则大肠受之”，“心咳不已，则小肠受之”，“肾咳不已，则膀胱受之”，“久咳不已，则三焦受之”。六腑咳是五脏咳的渐进，待咳传三焦，病已危重。 1.5聚胃关肺 “此皆聚于胃，关于肺。”指出五脏六腑虽皆令人咳，但以肺脏、胃腑的关系最为密切。主要体现在：肺脉循胃，精气相贯；脾胃主运化水湿，肺为贮痰之器；肺胃之气机升则同升，降则同降；肺胃之阴液盛则同盛，衰则同衰。肺胃密切相关。 1.6气机失调是五脏咳病机关键[1] 咳嗽是由于肺失宣肃、肺气上逆所致。肺气上逆主要是因邪阻、肝郁、正虚引起。肺咳主要见于邪阻致逆及因虚致逆，心咳、脾咳、肾咳主要见于因虚致逆，肝咳则见于肝郁致逆。 总之，咳嗽的病因有外感和内伤两个方面，即肺系感受六淫之邪，或者脏腑功能失调，二者亦可兼而有之。在疾病发展过程中，脏腑之间可相互影响，其基本病机为肺失宣肃，肺气上逆。 2 典型病例 患者栾某，女，63岁。初诊日期：2011年9月29日。主诉：反复咳痰11年，发作二十余天。 患者11年前夏天搬迁至真新街道居住，当年秋天开始出现咳嗽，痰色白或黄，质粘，饭后痰量增加，多次服西药及中成药效果不明显。每年秋季发作，一般持续到第二年春天可自行缓解。今年9月初开始又发作，曾服消炎药及贝灵胶囊等无效。刻下症见：咳嗽时作，痰白，晨起色偏黄，质粘，三餐后痰量增加，食后腹胀，夜眠多梦，夜间腰酸，大便3日一行先干后软，口干，易汗，余可，舌淡红偏暗，苔薄白腻，脉沉稍数。有冠心病、胆囊息肉、颈腰椎病史。中医诊断：脾咳（脾虚痰食阻滞）。治法：健脾益气，化痰消食。方予香砂六君子汤加减。药用：党参12g,黄芪15g,白术12g,茯苓15g,泽泻12g,米仁30g,木香5g,砂仁5g（后下）,陈皮10g,半夏10g,全瓜蒌15g,草豆蔻5g,桔梗5g,怀牛膝10g,生山楂20g,六曲20g,甘草5g。7剂。 二诊（2011年10月8日）：用药后痰量明显减少，色白质粘，仍口干、多汗，两天来咽有痛感，夜眠梦减，大便1-2日一行，质可，舌稍红尖点刺，苔薄白腻脉细数。此上焦有风热，前方去草豆蔻，加薄荷5g,蝉衣5g,葛根25g。7剂。 三诊（2011年10月17日）：偶咳，痰少，晨起变稀，仍口干，动则多汗，咽无痛感，眠时差，大便基本正常，腰不酸，舌暗稍红尖点刺，苔少脉细数。脾虚肺脏津气不足，继以香砂六君子汤为主：党参12g,黄芪15g,白术10g,茯苓12g,木香5g,砂仁5g,陈皮10g,半夏10g,桔梗10g,怀牛膝10g,六曲20g,生山楂20g,甘草5g,葛根25g,五味子5g,浙贝12g,桑叶10g。7剂。 服药后，患者咳痰愈，汗出、口干亦缓。随访至今，咳嗽无复发。 按语：《素问·咳论》：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”指出了脾咳的辩证要点。笔者认为，五脏六腑咳的辩证依据，除此还应以各脏腑病症特点为参考。 该患者由于家事烦劳，损伤脾胃，脾失健运，导致饮食积滞，水湿停留，痰浊内生，痰食阻滞，上干于肺；同时土虚不能生金，肺气不足，易感外邪。患者脾虚为本，兼有肺气不足，痰饮内伏，秋季开始阳气潜伏，加之外邪袭肺，引动内邪，宿疾故作。又因进食增加脾胃负担，脾运更衰，食积益甚，故餐后痰多咳嗽加重。治疗当健脾补肺，祛湿化痰，理气消积，并根据兼症适当调整。方用香砂六君子汤健脾益气、理气化痰，适当增加祛湿之剂以助醒脾，消食之剂化食积，疏风宣肺之剂除表邪。用药扶正与祛邪并施，内外兼顾，寒热并用，药到病除。整个治疗过程体现了中医经典对现代临床的指导意义。 参考文献 [1]王宜健.“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”理论的临床意义[J].湖南中医杂志，2011,27（2）：104-105. |
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