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COPD属于中医学肺胀范畴。古代医家运用八纲辨证常责之于久病肺虚，痰浊潴留，瘀血内阻而渐影响其他脏腑，使病程进展，治疗多以“急则治其标，缓则治其本”为原则。林琳治疗COPD稳定期注重审证求机，培土生金，缓解呼吸肌疲劳。 林琳认为，观察病情，分析、总结、寻求病理病机本质，使之能够有效指导临床治疗，即“审证求机”，这是治病的依据及关键。 脾虚是COPD病机传变的核心。COPD多因肺脏长期遭受多种外邪侵袭，或烟毒伤肺，致使肺脏宣肃功能失常，日久肺气受损，子耗母气，导致脾胃气虚，既不能化生水谷精微，也不能滋养肺脏，加重肺虚。肺脾互伤，虚损加剧，肺脾两虚，日久母不生子，由肺及肾，脾肾为先后天互生的关系，脾伤则后天失养，后天无以养先天，则肾伤而咳喘并作，故脾位于COPD病机传变的核心。林琳认为，COPD的发展是由肺及脾、及肾的过程，脾居核心地位。脾虚加剧加速肺虚、肾虚。 痰瘀是COPD的重要病理因素。肺脾肾亏虚，肺虚津液不布，脾虚水谷不化，肾虚膀胱气化失司，导致津液代谢失常，痰浊内蕴；正气亏虚，无力推动血行，血停成瘀。血瘀日久，瘀阻脉络，气机不畅，可致津液输布代谢障碍，水液停蓄，形成痰饮；反之，若津液代谢受阻，痰湿内生，水饮停滞，则气机不畅，气滞血瘀。因此，林琳认为痰瘀为COPD的病理产物，COPD稳定期的治疗要兼顾活血化痰。 呼吸肌疲劳的中医学认识。目前认为，COPD是全身性疾病，肺外的症状越来越受到关注。部分COPD患者存在呼吸肌疲劳，这是导致慢性呼吸衰竭最直接的原因，也是COPD患者反复难愈及致残、致死的重要因素。COPD呼吸肌疲劳表现为呼吸短促无力、呼吸困难，伴纳差、消瘦、大肉削脱，甚则怯寒肢冷，疲乏无力，腰膝酸软。林琳认为，COPD呼吸肌疲劳的病机与胸中宗气亏虚、中气下陷有关。宗气以肺吸入之清气与脾胃运化之水谷精气相合而成，而肾为先天之本，诸气之源。因此，宗气以肾中元气为源，以水谷精微为养料，与清气相合贮于胸中。因此，COPD呼吸肌疲劳与肺脾肾亏虚相关。 补虚泻实是COPD稳定期的治疗原则。林琳认为，COPD稳定期病机特点为肺脾肾气虚，痰瘀交阻。本病亦虚亦实，补虚泻实是原则。脾虚是COPD病机传变的核心，补虚的关键在于补脾。脾气旺则肺肾气得以有源充养，所以补脾可以提高补肾补肺的效果，补脾是治疗COPD的根本及源泉。 林琳临床上常选用四君子汤健脾益气。若患者病程日久，脾虚伴有中气下陷者，选用补中益气汤补虚升陷；伴有肺气虚者，加用五指爪龙、黄芪、玉屏风散；伴有肾气虚者，加用二仙汤、巴戟、锁阳、葫芦巴。痰瘀交阻，壅遏肺气，痰瘀同源，血行则气行，气行则津液得以输布，痰饮自散。因此，林琳在临床上泻实以化瘀通络为主，针对痰瘀之轻重，痰瘀尚轻者选用桂枝茯苓丸化瘀生新，调和气血；若胸中痰瘀内阻严重，气机失畅以致胸痛胸闷，则以血府逐瘀汤活血化瘀，行气通络。 培土生金治疗COPD呼吸肌疲劳。脾居中州，为后天之本；元气虚衰应补肾纳气，更强调补脾。林琳根据COPD呼吸肌疲劳的病机，选用补中益气汤补气健脾、升阳举陷的功效，将其延伸治疗COPD呼吸肌疲劳，提出培土生金治疗COPD呼吸肌疲劳。细察明辨，肺脾两虚者以补中益气汤补气升阳治疗；肺脾肾虚者以补中益气汤加二仙汤、巴戟补气温阳举陷。 文/广东省中医院呼吸内科 辛瑾琛 |
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