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（摘录四川中医） 张之文教授系全国著名温病学家，首批 四川省委直接掌握联系的高层优秀专家，四川省学术和技术带头人 ，全 国老 中医药专家学术经验继承导师。学验俱丰，尤擅治疗呼吸系统疾病。张教授提出以 “开上运 中奠下法” 治疗慢性阻塞性肺疾病 ，颇有效验。 1.“开上运中奠下法” 之立法依据 慢性阻塞性肺疾病 ( COPD) 是一种具有气流受 限特征的可以预防和治疗 的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。有调查显示 ，COPD 患病率 占40 岁以上人群的8.2% ，可见患病率之高。临床症状有: ( 1) 慢性咳嗽，通常为首发症状 ;(2) 咳痰;(3) 气短或呼吸困难 ，这是 COPD 的标 志性症状 ;(4) 喘息和胸闷;(5) 全身性症状: 如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍等。属于中医 “喘证” 范畴。历代医家对喘证辨治论述颇多，或辨实喘与虚喘分治 ，或辨外感与 内伤分治。张之文教授勤求古 训，博采众长，执简驭繁，结合 自身临证体会，以三焦为纲 目，察叶天士之谓 “久咳不 已，则三焦受之，是病不独在肺矣” ( 《 临证指南医案·咳嗽》 ) ，提出本病的病机在于 “上焦肺气失开，中焦脾气失运，下焦’肾气失奠” 。 ①上焦肺气失开《 灵枢·决气》云: “上焦开发 若雾露之溉 ，是谓气。 ” 上焦主气之升发与宜散，但不是有升无降，而是升已而降。肺为元气之主，呼吸之藩篱，位居最高，受脏腑上朝之清气，察清肃之体 ，性主乎降，合于皮毛 ，又为娇脏 ，怕寒恶热，不耐邪侵。凡六淫之气，一有所著，即能致病。邪著则其失其清肃降令 ，遂痹塞不通爽也。 河间云: “咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也” (《 素问病机气宜保命集·咳嗽论》 )。肺本喜清肃，若失于开宣，则气奎涩滞，不得宣发，而咳逆上气。诸咳之原，其来虽各不 同，其气必至于肺而后发。故有谓咳嗽不止于肺 ，亦不离乎肺。故咳之病机关键在于上焦肺气闭郁失开。 ②中焦脾气失运江流滔滔日夜无声，狂澜激石 不平则鸣。所以咳嗽者，痰塞胸脱，气逆不下，冲击而动肺 耳。动作 便 有痰声 ，痰 出嗽止 者 ，痰 也。河间云: “嗽是无声而有痰 ，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声 ，盖 因伤于肺气 ，动 于脾湿 ，咳而为嗽也，( 《 素问病机气宜保命集 · 咳嗽论》 ) 。脾 为 中土，通连上下，为气机升降之枢纽，且主为胃行其津液，故又为生痰之源。若水谷不运，湿聚气阻，则见喘咳。因痰而嗽者，痰为重 ，主治在脾 ; 因咳而动痰者 ，咳为重 ，主治在肺。因痰而致 咳者 ，但治其痰而咳自止。COPD 的患者多为老年，中宫脾之运力渐不及年轻气盛之时，脾气失运，则津液停著 不化 ，故而为痰为湿 ，引起 咯痰或 咳嗽。故痰之病机根本在乎中焦脾气失于健运。 ③下焦肾气失莫肾为元精之本，肺为元气之 主。五脏之气分受伤，则病必 自上而下，由肺由脾，以极于肾。 ’肾主精髓而在下焦 ，若 真 阴亏损 ，精不化气 ，是下不交而上为促。虚喘者 ，气短不续 ，提之若不能升，吞之若不相及 ，劳动则甚 ，而惟 急促似喘，但得引长一息为快也，其责在肾。五脏之精皆藏于 肾，而少 阴肾脉，从 肾上贯肝肺 ，人肺 中，循喉咙，夹舌本。所以，肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也。若有元 阳下亏 ，生气不布，以致 脾困于中，肺困于上 ，而为喘促。“凡虚喘之证 ，无非由气虚耳” ( 《 景岳全书·喘促》 ) 。 故对于喘证 ，探其本 ，实乃 “ 咳为气逆 ，嗽为 有痰，喘为气促”。上焦易奎，中宫少运，阴虚阳升，气不摄纳而喘作。 “肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作矣” ( 《 类证治裁·喘证》 ) 。从三焦而言，咳、痰、喘三大主症分别对应上、中、下三焦; 从脏腑而言，“咳在肺，痰在脾，喘在肾”。 值得注意的是，这只是相对应而言。咳、痰、 喘之根本全在人身之气机失常。肺为气之主，肾为气之根，脾为中焦气机之枢纽。 “手太阴肺金，天也 ; 足太 阴脾土，地也。地气上 升 ，则天气下降”( 《 医学真传·喘证》 )。脾气不升，肺气不降，痰涎在中，上下不交而为喘，然此喘也，必兼咳也。“肺天也，肾水也，天体不连地而连水， 《 经》云其本在 肾， 其末在肺，以明水天一气”( 《 医学真传· 喘证》 ) 。水天之气不相交接违行 而喘生。肺气闭郁 ，失于宣开，上气不开，下气不降，为气塑滞而或咳或喘; 脾气虚馁，健运不足，津聚为痰，痰引嗽发;肾气不充 ，失于摄纳 ，吸不能潜 ，气不归元而喘。 COPD 的发展是一个慢性的过程，且多发生在老年，故喘证之病机常虚实夹杂。若感受寒邪触动引发 ，则有肺气为寒闭郁之实 ，然难免本身固有之虚 ;若伴肺部感染痰多，此际痰多气急为标实，且痰多之因本在脾气失运，而本病之根仍在肾气之虚，可表现为咳嗽无力，动则喘作等。故本病无可截然分开之虚实 ，而是虚实交错缠绕 ，虚 中有实 ，实 中夹虚 。 2.“开上运中其下法” 之涵义阐微 ①开上—上开肺气开者，开宣，开通其受郁 闭之肺气也。张教授吸取叶天士 《 临证指南医案》之肺痹篇与喘篇中经验，盖肺位最高，主气，呼气主要依靠肺的宣发作用。其脏体恶寒恶热，肺气郁闭 壅滞则咳嗽，以开上焦手太阴肺为治，微辛则通，微苦则降。此法 为顺其在上 之性而开。每 以麻黄、杏仁为开肺之要药。开气之品尚如瓜蒌皮、苏子、桔梗、枳壳等 ，总皆主乎轻浮，不用重浊厚味，是所谓微辛则开之，微苦则降之 ，适有合乎轻清娇脏 之治也 。 ②运中—中运脾气运者，旋转、斡旋、运动 之意。脾之土，厚德载物，为万物之母，脾阳宜动则运。叶天士云: 脾宜升则健。故治痰法，实脾土，燥脾湿，杜其生痰之源，是治其本也。且善治痰者，兼治气，气顺则痰利。运中，即使中宫得运，脾复健运之常则痰湿自化。若发作期痰浊塑盛者，常见咯白痰，痰量多，每以枳桔二陈汤或蒌杏橘贝汤燥湿化痰，务尽快使痰湿之标急得驱，痰祛则嗽止， 而咳嗽气喘可以得缓。若缓解期 ，痰不甚者 ，中气虚馁，健脾为主，常以六君子汤加减。脾土为肺金之母，故健运脾气，实蕴虚则补其母之意，并取培土生金之功。 ③奠下—下奠肾气奠者，奠定、奠基之意。 肾司封藏，主纳气，为气之根，如何梦瑶在 《 医偏》中所言: “气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深。 ” 其物质基础乃是肾中之精气。若肾精不足，摄纳无力 ，则出现呼多吸少 ，或动则气短 ，呼吸表浅，喘息等。故治疗以奠实肾气为要。且寓金水相生之意。常用冤丝子、构祀子、杜仲、韭子等补益肾气之品。 3.“开上运中其下法” 之临床运用 临床上 COPD 的患者，每常咳、痰、喘三症兼有之，故处方时开上运中奠下三法并举，不可或缺，只不过根据病情调整其侧重。 病在上焦，常见咳嗽、气短或呼吸困难、喘息 或胸闷等症状 ，查体见呼 吸浅快、闻及哮鸣音等，此为肺气闭郁，治以开宣肺气为主，常用麻黄、葶苈子、枳壳、桔梗等，同时以杏仁、枳实、旋复花、枇杷叶等肃降肺气。开宣与肃降并举，一宣一降，以复肺气之常，则上焦之气能升已而降。临床多见因外感寒邪引触而起病，故常以温开为主，即使内蕴邪热 ，初发之际 ，亦不可寒凉遏之。 若以咯痰多而色 白为主者 ，此为肺有蓄痰，因 痰而嗽，当以宜肺祛痰而止嗽 ，每 以蒌杏橘贝汤。肺中蓄痰乃中焦病变脾气虚馁所致 ，故多兼有脘腹胀满，纳呆，便溏等，常予以参、术 ( 常苍术、白术并用) 、茯苓、半夏等。中焦脾转而痰 自得化 ，并更可杜其痰生痰蓄之患。 病及下焦则动即作喘，张 口气促 ，此 因 肾气不纳，气逆而喘，痰涎或多或少，或有或无 ，总宜补肾纳气定喘，临床上以阳虚者居多，多伴形寒怕冷、小便清长、夜尿多、舌胖嫩边有齿痕、脉沉 ，常用菟丝子、杜仲、补骨脂、仙灵脾、紫石英或牡砺等 ;而肾阴亏虚者，多有虚烦躁热，面色潮红 、少寐 咽 干、舌红少苔等，多以鳖甲、龟甲、黄柏、知母等填镇清滋下元。肺朝百脉，心气与肺气相顺接，气血应心之动 而周行全身。肺气 闭郁 ，气 虚 而血瘀 ,多有唇紫舌 黯等瘀血征象，故 常伍 以桃 仁、赤 芍、丹参等。总之，临诊当明辨病变部位之偏重，阴阳之属性 ，兼顾三焦而灵活加减应用 ，开宣上焦 ，运化中宫，填补下元 ，并佐活血化瘀方能奏效。 肖x x ，男，77 岁。2006年 11月 6 日初诊。自诉咳嗽、咯痰、气喘病史6年，西医诊断为: COPD,刻诊: 喘促，气紧，动则喘甚，可以平卧，咳嗽，咯痰为白色泡沫粘痰，痰量多，口干欲饮，纳差，二便可，舌质黯红，舌色不荣，苔薄黄，脉滑数。 中医诊断: 喘证。辨证: 肺气闭郁 ，脾虚痰奎，肾气失纳。治法: 开上运 中奠下 ，开宣肺气 ，化痰理气， 补肾纳气。处方: 炙麻黄6g， 杏仁 15g, 葶苈子1 5g， 大枣15g, 枳实1 5g, 枳壳 1 5g， 桔梗 1 5g， 法半夏 1 5g, 茯苓 15g, 紫河车 1 2g ( 冲服) ，蛤蚧 log(冲服) ，胡桃肉2枚，甘草3g。每日1剂，6剂。二诊 (2006 年 11 月 20 日) : 服上方后 ，症 状 明显缓 解 ， 早 上微 咳，白色粘痰减少 ，仍动则 喘 ，气 紧，纳可 ，怕冷 ，舌质黯红，苔薄黄 ，脉细微数。以祛痰平喘为治。处方: 生晒参 15g, 枳壳 15g, 枳实1 5g， 法夏18g, 茯苓18g， 陈皮1 5g， 乌梅20g， 炒白术 1 5g, ’旋复花 15g (包煎) ，丹参 15g，补骨脂 1 5g, 菟丝子 15g, 葶苈子15g，炙甘草 8g, 6 剂。三诊(2006 年 12 月 1 日) : 咳嗽、痰、动则喘进一步减轻 ，舌微黯红不荣，苔薄 白，脉缓。治疗 以补 肾纳气为主， 佐以活血。处方: 太子参 15g，补骨脂 1 5g,葶苈子1 5g, 紫河车1 2g， 女贞子 18g，生地8g, 枳实15g, 枳壳 15g， 苏叶 1 5g， 旋复花 15g (包煎)，陈皮1 5g， 丹参 1 5g， 蛤蚧粉 log， 甘草3g. 6剂。2007年 3 月 5 日患者特来诉 06 年冬季未再因 COPD 急性加重而住院，病情稳定，呼吸 日渐改善，咳嗽亦不再明显。 |
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