强直性脊柱炎治疗经验2010年1月6日 □ 袁普卫 刘德玉 陕西中医学院附属医院 中医治则是补肾通督 李堪印认为导致强直性脊柱炎，肾之精气不足是本，督脉阻滞是标，正虚而邪实，概括来讲中医治疗强直性脊柱炎的基本原则是扶正、祛邪。 所谓扶正，就是补肾。补肾之法，不仅能养精，生髓，壮骨，消除阴蕴寒凝，也能养筋荣筋，因乙癸同源，肝肾一荣俱荣，滋补肾阴，生精养精之药，也能滋补肝阴肝血，也能荣筋利爪，强壮关节。所谓祛邪，就是通督，包括化疾、利湿、逐瘀、祛浊，扶正、祛邪二者，是相辅相承，正气充盛，则痰湿瘀浊之邪自灭，邪气退却，则精、津、气、血自然充盈。 根据上述基本法则，李堪印临症以补肾填精、通调督脉兼强筋健骨为法，治疗强直性脊柱炎。方用益肾通督汤（龟板胶10g，鹿角胶10g，熟地20g，山萸肉10g，女贞子10g，生白芍15g，汉三七20g，枸杞子15g，生地20g，生甘草10g，青风藤15g，砂仁10g，水煎服）。加减法：中气不足加西洋参、生黄芪，气分有热加知母，生石膏，湿浊加薏米，血分有热加元参，水牛角，同时他认为此病病情变化纷纷，用药应不泥死方，知常达变，随症用药，才能保证疗效。 中医药治疗的变法 李堪印认为强直性脊柱炎并非一法就可以包治，应法随证变，证变法也变，针对强直性脊柱炎的阶段性，特殊性，要有随机权变之法。 调和营卫法（调节免疫功能） 营卫失调，外邪容易内侵，是强直性脊柱炎发病的诱因之一，因此，李堪印认为治疗时要注意扶助正气，调和营卫，祛除外邪，桂枝汤，是调和营卫之祖方，桂枝辛温，擅温经脉，温则散寒湿，通则利气血，芍药酸寒，生津血，润关节解拘挛，桂枝、芍药是调和营卫之首选药，强直性脊柱炎各期均可随症应用（此方临床应用时，宜加大芍药用量，用现代药理机制，芍药有抑制免疫功能的作用）。 清热解毒法 李堪印认为强直性脊柱炎急性发作期，是肾虚不足之体，湿热之邪作崇所致，湿热之邪或自内生、或受外邪，侵及筋骨经脉，多见突然腰骶疼痛、晨僵、脊柱活动受限、心烦易怒、口干舌燥、舌红、脉数，此阶段治疗，当以祛邪为主，立清热解毒法，方药定名清热解毒汤（半枝莲15g，金银花15g，虎杖15g，丹皮10g，生大地30g，生白芍15g，土苓10g，牛膝10g，女贞子10g，生草10g，水煎服，每日一服，分早晚服）。 强直性脊柱炎常见证候。 肾督亏虚、寒湿痹阻：多为强直性脊柱炎的早期阶段。初起时多见游走性关节疼痛（以下肢关节常见），以后渐至腰骶、脊背疼痛，伴有腰背肢体酸楚重着，或晨起时腰背僵痛，活动不利，活动后痛减，阴雨天加剧。舌苔薄白或白腻，脉沉弦或濡缓。治以补肾益督、散寒通络。方药：狗脊、山萸肉、川续断、巴戟天、仙灵脾、杜仲、蜈蚣、青风藤、伸筋草、穿山龙。 肝肾阴虚、湿热痹阻：多见于活动期。常见腰背疼痛，晨起时强直不适、活动受限，患处肌肤触之发热，夜间腰背疼痛加重，翻身困难，或伴有低热，夜间肢体喜放被外，口苦口渴不欲饮，便秘尿赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。治以补益肝肾、清热解毒、化湿通络。方药：知母、黄柏、怀牛膝、萆薢、木瓜、秦艽、土茯苓、忍冬藤、苦参、青风藤、穿山龙、半枝莲。 肝肾亏虚、痰瘀痹阻：多见于缓解期。常见腰骶及脊背部疼痛，颈项脊背强直畸形、俯仰转侧不利，活动受限，胸闷如束，伴有头晕耳鸣，低热形羸或畏寒肢冷，面色晦暗，唇舌紫暗、苔白腻或黄腻，脉脉细涩或细滑。治以滋补肝肾，化痰祛瘀通络。方药：狗脊、山萸肉、白芍、青风藤、白芥子、莪术、土贝母、蜈蚣、僵蚕、穿山甲。 治分标本缓急 急则治标，清热解毒利湿 急性活动期多见于强直性脊柱炎的早、中期，此期阳热邪实，邪正斗争激烈，气血壅滞，症见骶髂部疼痛剧烈，拒按，屈伸不利，活动受限，夜间腰背痛加重，活动后减轻，便秘，溲赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数，同时伴有发热、血沉增快，C-反应蛋白增高等全身性炎症反应。治宜清热解毒利湿先治其标，待关节肿痛等症状减轻后，再加入补肾填精之品以治其本。方用四妙散合五味消毒饮加减（苍术、黄柏、牛膝、生苡米、金银花、地丁、天葵、野菊花、白芍、甘草、马钱子、全蝎等）。
缓则治本，益肾壮督通络 缓解期多见于强直性脊柱炎的中晚期，风寒湿由经络附于筋骨，正气日耗，肾精亏损，筋骨失养，症见腰酸腿软、腰背强直、屈伸不利、肌肉萎缩等，常用补肾通络汤（鹿角、狗脊、杜仲、生地、鳖甲、全蝎、穿山甲、威灵仙、鸡血藤、炙马钱子、白术等）为主随证加减。偏阳虚者可加仙茅、仙灵脾；偏阴虚者加山茱萸、石斛；痰瘀交阻者加僵蚕、地鳖虫。 疗效显著的对药 青风藤配穿山龙：青风藤辛苦温，入肝、脾，功能祛风除湿，通经活络，兼能行痰；穿山龙苦、微寒，入肝、肺经，功能祛风除湿，活血通络，并有祛痰止咳、凉血消痈的作用。两药配伍辛开苦泄温通相须为用，共同起到祛风除湿，化痰祛瘀通络的作用，临床常用于风寒湿热痹阻经络引起的腰背肢节疼痛，特别是对缓解晨僵有良效。现代药理研究证实青风藤主要成分为青风藤碱，青风藤碱具有镇痛、抗炎和抗风湿作用，其作用机理可能与其释放组织胺、抑制组织胺酶活性、提高细胞内cAMP水平、兴奋垂体-肾上腺系统及吗啡样镇痛作用有关，与抗组织胺药合用，不仅可增强镇痛作用，并能减轻其副作用。由于青风藤具有促进组织胺释放的作用，部分病人服药初期常出现皮肤发痒，面部潮红，发热，皮疹，头晕，恶心等副作用。穿山龙主要成分为薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内有类似甾体激素样的作用，可有效抑制过敏介质释放，具有明显的抗炎、止咳、平喘、祛痰的作用，与青风藤配伍不仅能增强青风藤的镇痛、抗炎和抗风湿作用，而且还能减轻其副作用。 土茯苓配土贝母：土茯苓味甘、淡，性平，入肝、胃经，具有解毒、除湿、通利关节之功，《本草正义》：“土茯苓利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”土贝母味苦、性微寒，归肺、脾经，既能清热解毒，又能消肿散结。二者配伍功擅清热解毒、利湿消肿散结、通利关节，是治疗风湿热痹的要药良对，适用于强直性脊柱炎早期或活动期，外周关节红肿热痛，屈伸不利，风湿指标升高，舌红苔黄腻，脉滑数者，对于降低风湿指标，缓解外周关节肿胀疼痛，改善关节功能有良效。 狗脊配杜仲：狗脊苦、甘、温，归肝、肾经，具有补益肝肾、强壮腰膝、祛风胜湿之功。《神农本草经》云其“主腰背强，关机缓急、周痹、寒湿膝痛。”《别录》谓：“坚脊、利俛仰、女子伤中、关节重。”杜仲甘、温；归肝、肾经。具有补肝肾、强筋骨之功。《神农本草经》云：“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。”说明本药不仅有补肝肾强筋骨的作用，而且还有利湿的作用。现代药理研究证明，该药有镇痛及抗炎作用。二药配伍发挥协同作用，共奏补益肝肾、强腰膝、壮筋骨之功，因“督为肾之外垣”（《本草逢原》），肾气内充，则外垣得固，故二药配伍还有补肾益督之功用。且因二药性质平和，随证配伍可应用于强直性脊柱炎各期。 山萸肉配白芍：山萸肉性温味甘酸，归肝、肾经，具有补益肝肾、收敛固涩之功，本品既能补肝肾之阴，又能温补肾阳，为一味平补阴阳的要药。白芍苦、酸，微寒，归肝经，能平抑肝阳，养血敛阴，柔肝止痛。二者配伍，山萸肉补益肝肾治其本，白芍柔肝缓急止痛治其标，相须为用，标本兼治，是治疗肝肾亏虚所致腰背强痛不可多得的良药效对。现代药理研究证实，山茱萸总甙具有免疫调节及抗炎作用，对大鼠佐剂性关节炎有明显防治作用。白芍提取物对大鼠蛋清性急性炎症有显著抑制作用，对棉球肉芽肿亦有抑制增生作用，白芍总甙对大鼠佐剂性关节炎有明显防治作用，具有明显的抗炎及免疫调节作用。二者配伍具有协同作用，可以增强其免疫调节及抗炎作用，从而对强直性脊柱炎及类风性关节炎有良好的治疗作用。 雷公藤配鸡血藤 雷公藤味辛、苦，性温，有大毒，入肝、肾经，具有通行十二经络之力。功能清热解毒，祛风除湿，舒筋活血，通络止痛；鸡血藤味苦、甘，性温，入心脾经，功能养血活血，舒筋活络。《现代实用中药》载“（鸡血藤）为强壮性之补血药，适用于贫血性之神经麻痹症，如肢体及腰背酸痛、麻木不仁等。又用于妇女月经不调，月经闭止等，有活血镇痛之效。”现代药理研究证实，雷公藤含有70多种成分，具有10多种药理作用，尤其是具有较显著的抗炎作用，且其大多数成分具有免疫抑制作用，少数呈免疫调节作用，恰好是对强直性脊柱炎发病机制中的主要环节发挥作用。雷公藤副作用较多，其中对生殖系统的影响在一定程度上限制了本药的应用。育龄女性服药2~3个月后可出现月经紊乱，主要为月经量减少，服药长者闭经发生率约30%~50%。男性则见少精，为了减少以上副作用，我们常用雷公藤6克~10克，配用鸡血藤30克（雷公藤能使部分病人出现白细胞减少，而鸡血藤能升高白细胞），有时也配伍熟地、当归、补骨脂等养血补肾之品。 蜈蚣配全蝎 蜈蚣味咸，性温，全蝎味辛，性平，二者均有小毒，具入肝经，有熄风止痉，解毒散结，通络止痛之功。蜈蚣脊柱特别发达，以通达督脉见长，张锡纯说：“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”“蜈蚣入药不必去其头足，去掉头足反而影响药力”（恽铁樵语）。朱良春老中医认为全蝎“并擅窜筋透骨，对于风湿痹痛，久治不愈者，更有佳效。”两药相配，外达经络，内走筋骨，有祛风除湿，散寒祛瘀，化痰定痛之效。强直性脊柱炎各期均可配用。 僵蚕配地鳖虫 僵蚕味咸、辛，性平，入肝、肺经。功能熄风止痉，祛风定痛，化痰散结。地鳖虫味咸，性寒，入心、肝、脾经，擅长破血逐瘀，续筋接骨。僵蚕主要含脂肪及蛋白质，白僵菌还含甾体11α羟基化酶系，用于合成类皮质激素，能增强机体防御能力和调节功能。地鳖虫“善化瘀血，最补损伤”（《长沙药解》），朱良春老中医认为本品破而不峻，能行能和，虚人亦可用之。僵蚕擅于化痰散结，地鳖虫长于活血化瘀，二者相伍恰合强直性脊柱炎痰瘀互结之病机。 鹿角配鳖甲 鹿角甘、咸、温，入肝、肾经，具有补肾阳，益精血，强筋骨的作用。鳖甲咸平，入肝、肾经，善于滋阴清热，平肝熄风，软坚散结。鹿乃纯阳之物，鹿角为督脉所发，故善温壮肾督，我们体会它有较强的镇痛作用。鳖乃至阴之物，善于养元阴而清虚热，单用即有止痛作用。如《补缺肘后方》即单用本品治疗腰痛不可以俯仰。鹿角与鳖甲均为血肉有情之品，两者相配，阴阳并调，适用于强直性脊柱炎的恢复期，根据阴阳虚损程度调整两者比例。 仙灵脾配生地 仙灵脾味辛甘，性温，入肝、肾经，功擅补肾壮阳，祛风除湿。生地味甘性凉，入心肝肾经，功能清热凉血、养阴生津。现代药理研究证明，仙灵脾有抗炎作用,能显著减轻大鼠蛋清性关节炎的关节肿胀。生地水剂或酒浸剂对大鼠关节炎有抑制作用,可拮抗外源性激素对垂体——肾上腺皮质的抑制，又能延缓肝脏对皮质激素的代谢，使血中皮质激素水平升高。这样既可保持皮质激素的一些生理效应，又可对抗其某些副作用。如果病人出现腹泻，我们体会加入骨碎补10克即可缓解。仙灵脾配生地阴中求阳，阳中求阴，对调节免疫功能和防治激素停用后的反跳现象均有佳效。生地常用量为30克～90克，仙灵脾15克～30克。 酸枣仁配元胡 酸枣仁味甘、酸，性平，入肝、胆、心经，有养心益肝，安神，敛汗的作用。元胡味辛、苦，性温，入心、肝、脾经。擅长活血，行气，止痛。现代药理研究认为酸枣仁含有枣仁皂甙、脂肪油、有机酸等，具有镇静、催眠、镇痛的作用。元胡含有延胡索甲素、乙素、丙素、去氢紫堇碱等20多种生物碱，有明显的镇静、催眠与安定作用。两药相伍，镇痛、镇静作用明显加强，尤其适用于强直性脊柱炎疼痛而伴有烦躁、失眠的患者。 强直性脊柱炎治验二则来源：网摘 2007年3月27日 案例一 于某，男，20岁，学生。 患者因腰骶部疼痛反复发作一年余，加重六个周而就诊。一年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，以晨起前为甚，起床活动后症状减轻或消失，由于不影响学习和生活，而未引起注意。近六周前上述症状加重，并出现双膝关节肿痛，活动受限，夜间翻身困难，晨僵明显，持续时间大于1小时，阴雨天时疼痛加重，伴有腰膝酸软，体倦乏力，夜间盗汗，无低热颧红，纳差，二便调，舌质暗红，苔薄白腻，脉沉细滑。骶髂关节压迫试验，骶髂关节定位试验，髂嵴推压试验均阳性。实验室检查：HLA—B27阳性，ESR36mm/h，RF（－）。腰椎正侧位片及双侧骶髂关节正位片示：腰椎无异常，双侧骶髂关节间隙无变化，骶髂关节骨质密度增高，边缘模糊，局部有虫蚀样改变。中医诊断：痹病（肾虚寒湿痹阻证）；西医诊断：强直性脊柱炎（早期）。治以补肾散寒除湿通络。 处方：巴戟天15g，狗脊15g，仙灵脾10g，徐长卿15g，萆薢10g，木瓜15g，川芎15g，元胡15g，乌蛇10g，山萸肉10g，威灵仙30g，伸筋草15g，檀香10g，鸡血藤30g。水煎服，日一剂，日服两次。 二诊：服药21剂后，晨僵，腰骶部疼痛，夜间翻身困难及双膝关节疼痛症状消失，仅感右侧髋关节酸痛，时有夜间盗汗，体温正常，舌质淡暗，苔薄白润，脉沉弦细。上方加杭芍30g，继服14剂。 三诊：服药后右侧髋关节酸痛、夜间盗汗症状消失，仅感腰骶部酸胀不适，体倦乏力，舌质淡暗，苔薄白腻，脉沉细滑。上方加半枝莲15g，白芥子6g，继服14剂以巩固疗效，后复查血沉恢复正常，HLA—B27仍阳性；复查双侧骶髂关节正位片，前后对照提示：局部虫蚀样改变稍有改善，其余无明显变化。遂改用中成药健步强身丸内服2至3个月以调理善后，随访至今未复发。 案例二 张某，女，46岁，干部。 患者颈部、腰部疼痛反复发作八年余。八年前无明显诱因出现颈部、腰部疼痛，伴有晨僵，时有胸闷，低热（37.2℃～37.6℃），无盗汗。三个月前曾在宣武医院就诊，经检查：HLA—B27阳性，RF（－），ESR36mm/h，ASO(-)CRP6.8mg/L。双侧骶髂关节片示：符合骶髂关节炎II级改变。诊断为：强直性关节炎。给予甲氨喋呤（10mg/W）、柳氮磺胺吡啶（0.5g 3次/日）等药治疗3个月，疗效不显，随求中医治疗。现患者仍感颈部、腰部疼痛，夜间及劳累后疼痛加重，晨僵（＋）约持续1小时左右，时有胸闷，无夜间翻身困难，伴有口苦，尿赤，大便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。中医诊断：痹病（肝肾亏虚、湿热痹阻证）；西医诊断：强直性脊柱炎（活动期）。治以补益肝肾、清热利湿通络。 处方：穿山龙30g，青风藤15g，赤芍15g，炒山栀10g，黄柏12g，狗脊15g，炒杜仲10g，川断10g，乌蛇10g，炮山甲10g，威灵仙30g，土贝母15g，莪术15g，鸡血藤30g。水煎服，日一剂，分两次服。 湿热痹冲剂5g,冲服日服两次。 二诊：上方稍作加减服用35剂后，颈腰部疼痛、晨僵减轻，但近来出现双髋、膝关节时痛，无畏寒，纳可，尿赤，大便干，1～2日一行，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细滑。 处方：上方祛仙灵脾，穿山龙减至20g继服。湿热痹冲剂同前继服。 三诊：上方稍有加减服用近三个月，腰骶部双髋关节疼痛明显减轻，腰部稍感僵硬不适，遇热诸症稍缓解，上下楼梯时双膝疼痛不适，尿赤，大便调，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉细滑。 处方：蜈蚣3条、全蝎3g，川牛膝10g，伸筋草10g，狗脊15g，炒杜仲10g，川断10g，仙灵脾10g，乌蛇10g，威灵仙30g，土贝母15g，青风藤15g，鸡血藤30g，穿山龙20g，半枝莲15g，白芥子6g。 湿热痹冲剂5g,冲服，日服两次。 四诊（2002年7月15日）：上方间断服用近半年，腰骶部及双髋关节疼痛基本消失，但腰部仍感僵硬不适，双膝关节时痛，牙龈肿痛，纳可，二便调，舌质淡，边有齿痕，苔薄黄，脉沉细弱。2002年6月7日于宣武医院复查HLA—B27为阴性，ESR及 CRP均降至正常范围。 处方：上方去蜈蚣加杜仲10g，细辛3g继服。湿热痹冲剂同前服。 继服中药一个月后，诸症消失，于其医院复查HLA—B27仍为阴性，复查双侧骶髂关节正位片，前后对照提示：局部虫蚀样改变较前稍有改善，其余无明显变化。遂改服六味地黄丸6g，每日两次，内服调理善后。 注： HLA—B27是人类白细胞抗原（HLA）的B位点，是人类主要组织相容性符合体I类基因表达于白细胞表面的产物，以西医观点来看，HLA—B27阳性多终生不变。但有的患者经用中药治疗后HLA—B27由阳性转为阴性，究竟是中药从基因水平干预人体基因表达发挥治疗作用呢，还是由于检验误差所致，还有待于进一步深入研究。 自拟经验方脊舒丸:熟地黄100克，淫羊藿100克，鹿角胶100克，当归100克，白芍100克，羌活80克，独活80克，桂枝50克，甲珠80克，狗脊60克，甘草50克，山茱萸80克，桑寄生80克，丹参50克，川断60克，红参80克，赤芍80克，枸杞100克。上药研细末，蜜炼为丸，每丸9克，早晚各服两丸。 强脊炎的发生是以肾督阳虚为内因，寒湿深侵为外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，筋骨失于荣养而发本病。治宜补肾强督为主，辅以祛寒化湿、活血祛瘀、通经止痛。方中熟地黄补肾填精，生精养血为君药；鹿角胶补督脉，养精血；淫羊藿补肝肾，益精气；狗脊补肾壮腰膝，利俯仰；川断补肝肾，强筋骨；枸杞滋补肝肾，养血补精：山茱萸既滋养肝肾之阴，又温肾阳；羌活主治督脉为病，脊强而厥；桂枝和营卫，通经络，助阳气；赤、白芍化瘀补血，配桂枝温经和营；独活搜少阴伏风；当归养血活血，通络止痛；红参益气养阳，合熟地黄益气生血；丹参活血养血，通络止痛，且其性微寒，以防止温热药燥血生热；甲珠通经络，引药直达病所。 穴位注射 选穴：足三里、肾俞、阳陵泉、大杼、绝骨等，将维生素B1两毫升和维生素B12一毫升的混合液，吸入5毫升一次性注射器中。皮肤常规消毒后，快速进针，提插得气后缓慢注入药液，每次选取2～4穴，每穴注射0.5~1毫升，隔日一次，5次为一疗程。 肾俞为肾之背俞穴；足三里为胃经合穴；阳陵泉、大杼、绝骨分别为八脉交会穴之“筋会、骨会、髓会”。通过药物长时间刺激，能起到补益肝肾、强筋壮骨、通络止痛之功。 【强直性脊柱炎案】 王××，男，34岁。初诊：90年8月10日。 脊柱强直僵硬作痛15年，加剧二年。 患者近二年来脊柱强直僵硬作痛日益加剧，双目只能平视，抬头低头均困难，有强直性脊柱炎15年，HLA-B27(+)，血沉正常。舌苔薄腻，脉濡。 辨证：肾督二亏，骨骼久损。 治疗：益肾养督舒络。 自拟方：制首乌15g 羌活、独活(各)10g 川续断20g 杭白芍20g 杜仲10g 白花蛇10g 白僵蚕10g 桑寄生15g 川牛膝15g 炒延胡10g 海风藤15g 木防己10g 红枣15g 炙龟版15g 10帖 诊断：强直性脊柱炎(西医) 骨痹(中医) 医嘱：避风寒湿，坚持适当活动。 二诊：90年8月18日。 药后脊柱僵硬，强直疼痛渐减，尿红，尿常规示：RBE100，有血尿史，舌苔薄腻，脉细，辨证：痹邪久留，骨失所养，血热妄行，拟祛痹养骨，凉血敛络。 木防己10g 豨莶草15g 川续断20g 川杜仲15g 羌活、独活(各)10g 生地炭15g 蒲黄炭15g 大蓟、小蓟(各)15g 侧柏炭15g 旱莲草15g 红枣15g 此方加白茅根30g 麦冬15g 白花蛇15g 去蒲黄炭，侧柏炭，服药14贴。 三诊：90年9月1日。 服上药血尿已止，脊柱僵硬强直作痛减轻，两髋关节僵硬疼痛，腰酸，舌苔薄黄腻，舌质淡，脉细，辨证，肾督二亏，痹邪阻络，拟益肾补督，祛痹舒络。 制首乌15g 生黄芪30g 川续断20g 陈胆星10g 炒苍术、白术(各)15g 生米仁30g 全当归20g 白花蛇10g 白僵蚕10g 地鳖虫15g 羌活、独活(各)10g 杭白芍15g 淮牛膝15g 地鳖虫10g 红枣15g 上方加鹿角霜10g 八月札15g 威灵仙15g 去制首乌，白僵蚕70贴。 四诊：91年12月8日。 叠进益肾补督祛痹通络之剂，颈项腰脊板滞作痛大减，两髋关节酸痛僵硬，家属代诊，予原方进步。 鹿角霜15 川续断20 粉葛根30 杜仲15 杭白芍15 羌活独活(各)10 制川乌10 川桂枝6 乌梢蛇10 地必虫10 淮牛膝15 炒苍术白术(各)30 红枣15 此方加减服药52贴，病情稳定，随访三年病情未向深发展。 按语：强直性脊柱炎，属骨痹。审证求因，所见症状，予补益肾督，祛痹舒络之剂，症壮逐渐改善，结合患者血尿，原方加白茅根，僵蚕，生地，白芍清利止血之品疗效明显，用药14贴血尿止，继续投温阳督脉，补肾祛痹之剂治本以资巩固疗效。临床以辨证为主进行治疗，史老师治疗该病经验丰富，本着治病必求于本的原则，温养督脉，益肾壮骨合祛痹通络，履履见效。 【强直性脊柱炎案】男，41岁，职员。诊断：。初诊：90年8月25日。 项背腰椎强直，两髋关节僵硬10年。 患者10年前自觉两髋关节酸痛，逐渐累及腰骶，上行胸颈椎，身体转侧困难，血沉47mmol/L，HLA-B27(+)，摄片示颈、腰椎符合强直性脊柱炎改变。舌苔薄腻，舌质紫，脉细滑，形体消瘦，抬头，低头，颈部转动困难。 辨证：肾督二亏，痹症留恋。 治疗：益肾养督，祛痹通络。 自拟方：熟地(砂仁拌)15g 鹿角霜(先)15g 制首乌15g 川续断20g 羌活、独活(各)10g 牛膝15g 桂枝6g 白花蛇10g 地鳖虫10g 炒苍术、白术(各)30g 红枣15g 诊断：筋骨痹(中医) 医嘱：加强颈腰部活动，保暖，劳逸结合。 二诊：90年12月22日。 上方加减服药3月，腰脊疼痛及左髋关节僵硬好转，颈项板滞强直。舌苔细腻，舌质偏红，脉沉细。辨证：督脉虚损，经络阻隔，拟养督祛痹通络。 鹿角霜12g 川续断20g 骨碎补15g 生黄芪30g 地鳖虫10g 白僵蚕10g 羌活15g 炒苍术、白术(各)30g 生米仁30g 川牛膝15g 陈胆星10g 桂枝6g 白花蛇10g 杜仲15g 红枣15g 三诊：叠进养督祛痹通络之剂168贴，颈项板滞稍减，左髋关节明显改善，腰骶部疼痛缓解，两肩关节酸痛。舌苔薄白腻，舌质淡红，脉细数，继予养督健脾通络。 熟地(砂仁拌)20g 鹿角霜15g 补骨脂15g 骨碎补15g 川续断20g 海风藤30g 钻地风30g 金钱白花蛇1条(研吞) 地龙干10g 当归10g 生黄芪30g 茯苓15g 杜仲15g 红枣15g 佛手片6g 上方加减服药326贴。 四诊：92年9月16日。 药后腰骶疼痛消失，背脊板滞，两肩关节酸楚。舌苔薄腻，舌质暗红，脉细，督经虚损，痹邪留恋，原方进步。 鹿角霜15g 杜仲30g 炒苍术、白术(各)30g 生米仁30g 姜半夏10g 陈胆星9g 淡干姜3g 佛手片6g 络石藤30g 金钱白花蛇1条(研吞) 地鳖虫10g 川牛膝15g 川续断20g 红枣15g 96年4月随访，症情稳定，血沉25mmol/L，追踪随访2年，现康复治疗。 按语：患者强直性脊柱炎病变后期，出现“尻以代踵，脊以代头”骨痹，肝主筋，筋失所养，四肢时有拘挛，颈项板滞，颈部活动受限，督脉虚损，加外邪风寒湿入侵，内舍肝肾，经治疗病情未纵深发展，疼痛僵硬板滞,经补益肝肾，养督通络之剂，症状改善，疼痛消失，体重增加，血沉下降，免疫球蛋白均属正常，患者服药能坚持，痹邪祛除，经投补肾养督扶正，症状日渐改善，92年至98年随访，病情稳定，目前中药康复治疗。注意护脾，加大枣，利水不败胃，利水不伤阴，活血化瘀，滋阴肝肾，标本兼顾，疗效明显，随访2年，病情稳定，病家及其家属深感中医药的威力无穷。 案十、男，70岁。首诊：1998年7月2日。颈项强直，活动受限，周身疼痛已30余年。 患者一年前因左髋关节因股骨头骨折而置换人工髋关节。现颈项强直，活动受限，周身疼痛，吞咽梗阻欠利。 检查：颈活动受限(++)，咽充血(++)，HOFFMAN'S(-)X-ray摄片：遍身骨质疏松，增生。左髋人工髋关节。 MRI摄片：C5-6椎间盘突出，黄韧带钙化。 辨证：气血失调，痰湿中阻。 治拟：调和气血，逐瘀化湿。 诊断：颈椎病，骨质疏松症，强直性脊柱炎。 处方：生黄芪30g 京三棱30g 蓬莪术30g 板蓝根30g 重楼15g 露蜂房15 ，蛇六谷12g汉防己15g 鹿角片12g 猪苓、茯苓（各）15g 旋覆梗15g 炙甘草5g 生桃仁、熟桃仁（各）12g 潞党参30g 14剂。 二诊：1998年7月16日。诸恙略缓。苔黄腻，脉弦。 检查：MRI检查：证实为腰、颈椎强直性脊柱炎。 血验检查：HLA-B27(+)。 治拟：同上。 处方：生黄芪30g 京三棱30g 蓬莪术30g 板蓝根30g 露蜂房15g 汉防己15g 鹿角片12g 猪苓、赤苓（各）15g 生米仁、熟米仁（各）12g 潞党参30g 生南星6g 肉苁蓉18g生地、熟地（各）12g 六一散(包)30g 14剂。 14剂，诸恙均明显恢复。 按：该案为颈椎病、骨松症、髋关节置换术后，复杂病例，其痛仍为退变而称，施治抓住主要矛盾，特出调补气血，涵养脾肾，佐以化瘀祛痰，取得临床佳效。 【强直性脊柱炎案】男，34岁。住院号088639。 脊柱骨痛，晨僵，脊椎僵直进行性加重3年余，X线片示骶髂关节模糊，关节间隙狭窄及部分骨质硬化，脊椎旁韧带钙化。HLA-BIF(+)，诊为“强直性脊柱炎”，就诊时患者明显腰背酸痛，脊柱前倾后仰，侧弯3个方向活动受限，指地距、指墙距试验阳性。腰椎、骶椎旁、骶髂关节多个压痛等，晨僵4小时，化验ESR46mm/hIgG20.10g/L。患者畏寒消瘦，神疲乏力，腰酸膝软，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证为骨痹，肾阳亏虚，肾督失于温养寒湿入侵，气血凝滞，日久痰瘀互结。治拟益肾温督，散寒逐痰，活血通络，治如下： 鹿角胶12g 仙灵脾30g 巴戟天20g 制附子9g 杜仲12g 当归9g 红花6g 生黄芪30g 猪苓30g 茯苓30g 白芥子30g 狗脊12g 生南星12g 熟地黄9g 淮牛膝9g 每日一剂，水煎服。 守方治疗一个月。同时予白芥子研末，适量面粉、黄酒，调成薄饼，纱布隔层外敷脊柱之压痛及强直最明显处，另予微波局部治疗，每日1次，每次40min，连续治疗一个月，患者畏寒腰脊酸痛、晨僵等症状明显减轻，脊柱活动度加大，局部已无明显压痛点，ESR降至30mm/h，IgG降至6.80g/L1。续予上方治疗(配合外治)1月，患者关节疼痛、僵硬基本治愈，关节活动度接近正常，临床缓解出院。出院给予益肾通络之中成药巩固治疗。随访三年病情未加重及明显复发。 鹿鳖壮督汤 赵和平组成：鹿角15克，鳖甲15克，续断15克，仙灵脾30克，生地30克，杜仲15克，杭白芍30克，土鳖虫10克，白僵蚕10克，蜈蚣1条，延胡索20克，鸡血藤30克，合欢皮30克，徐长卿15克。上药水煎3次，将3次药汁混匀，分3次温服，日1剂。 功效：滋补肝肾，活血通络，化痰止痛。 主治：强直性脊柱炎、骨关节炎、腰椎间盘突出症等辨证属于肝肾亏虚，痰瘀互结者。 方解：鹿乃纯阳之物，鹿角为督脉所发，故善温壮肾督，鳖乃至阴之物，善于养元阴而清虚热，单用即有止痛作用。鹿角与鳖甲均为血肉有情之品，两者相配，阴阳并调。仙灵脾、续断、杜仲温补肾阳，生地、白芍滋补肝肾之阴，充分体现了张景岳“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”的思想。痹证日久，邪气久羁，深入经髓骨骱，痰瘀痹阻，经脉不达，即所谓“久病入络”，“久痹多瘀”。轻则疼痛不移，重则关节变形。故配用土鳖虫、僵蚕、蜈蚣等虫蚁搜剔之品。延胡索、鸡血藤、合欢皮活血定痛；徐长卿理气和胃，祛风止痛。诸药合用，共奏滋补肝肾，活血通络，化痰止痛之效。 加减：颈椎不适者加葛根、羌活；腰椎强痛者加狗脊、桑寄生；下肢痛者加牛膝、独活；跟骨痛者加土鳖虫、木瓜；痛甚可加制乳香、制没药。 |
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