合理的药价决非“一放就灵”
鲁宁
国家发改委昨天昭告社会，从6月1日起，政府将对绝大多数药品放弃价格管制，改由市场按供求关系自主定价。鉴于人人都免不了生病吃药，又鉴于药价虚高导致的“看病贵”矛盾并未因持续五年的“新医改”而得到明显缓释，民众对此项价改的看法心情复杂、态度纠结，普遍担心将会引发新一波药品涨价潮。
援引公开的药事目录，国内目前合法在市场上流通的药品超过万余种，其中的77%早已实行市场定价。剩余的23%则实行政府定价和政府指导价。本次全面放开药价，指的就是剩余的23%中的绝大部分，共涉及2700余种具体的药品。
在2700余种行将放开价格的药品中，大约有1/3或1/4的药品（各省根据财政状况不同而不同）被国家和各省政府纳入为各自的基本医保用药目录（医保报销比例较高），剩下的1/2或1/3也系患病民众尤其是各类慢性病患者所服用的、以往价格相对低廉的常用药。由此可见，此次药价改革之成败，直接关乎全体城乡民众的切身利益，实乃牵一发而动全身，被社会舆论所高度关注实属必然和必须。
自1992年中共十四大确立社会主义市场经济体制算起，国家的市场化改革史在某种程度上就是一部中国商品的“价格放开史”。药品也是商品，决定了放开药价与深化市场改革的大方向是契合的。但药品又是一种在许多情形下无法替代的特殊商品，这就决定了开放药价之具体操作环节必须慎之又慎。回顾改革开放以来药价改革的曲折与痛苦、反复与折腾，迄今令人感叹唏嘘，警示全社会务必确信药价改革作为“特殊价改”，决非“一放就灵”，务必谨慎操作，切莫在几年后回头看时，再次面临很难逆转的“试错”后果。
一，取消医药公司是药价改革之前奏
改革开放前，国内药品生产与流通全部由国家统包。药厂按国家计划组织生产，药品由国家至县共四级医药公司统一销售给各级医疗机构，各地的余缺额由国家和省级医药公司在辖区内统一调配。如此中国独有的药品生产与流通体制，药品价格由国家决定，流通过程必需的加价以维持流通环节正常运转作为惟一前提，药厂和各级国有医药公司都不是赢利企业。而国家则根据各级医药公司所上报的药品市场余缺变动情况，决定并下达具体的药品生产计划。这一体制从建国后实施至1990年代初，国家基本确保了药价的“贫民化”和供需之间的总平衡。所以，这一时期既无某种药品的突然大范围短缺甚至“消失”，更无民众看病贵之纠结。
受市场化改革大潮裹挟，加上市场化初起人们对“市场万能论”的盲目迷信与崇拜，社会资本开始涉足原本由国家专营的药品流通。国有医药公司受到冲击，为了生存只能转制为赢利企业，于是，原本只用来维持医药公司正常运转的药品批发加价，迅及异化为以逐利为目标的“层层加价”，药价由此开始失控。由于社会资本所开办的药品批发企业普遍以“回扣”开道，只用了不到四五年时间，国有药品流通体系全面崩溃，各级国有医药公司整体被流通环节所“清除”，合理药价的坚守由此丧失了“最后一道防线”。
二，全面放开药价加剧药价整体失控
始于药品流通向社会资本（包括私人资本）全面开放的首轮药价改革以“失败”告终，各方自要求寻找原因。不幸的是，多数舆论将改革失败的责任归究为“改革的不彻底”。于是，瞅着“流通环节吃肉而自己喝汤”的药厂，纷纷向国家施压开放药价。结果，未及真正弄清改革失败的成因，政府在匆忙间全面开放了药价，取消了药品生产计划。同时，政府又逐步限制和分批堵死了社会资本从事药品流通的通道，改由药厂与医疗机构直接进行药品供需交易。政府的本意是取消批发流通环节，也就取消了“层层加价”导致的“层层盘剥”，寄望由此遏制药价的疯涨。然而，政府的再次失算是，药厂生产计划一经取消，市场热销药必然供大于求，导致药厂为争抢市场份额开给医疗机构的“加价式回扣”出手“更狠”。药价非但未因取消政府定价改受供求关系调节而有所回落，反倒涨势更趋失控。
与此同时，受“泛市场化”歪风影响所制定的“旧医改”，促使地方财政大力压缩对公立医疗机构的正常投入，逼迫医疗机构“以药养医”成为惟一的生存之道。由是，失去生产计划指导的药厂，被断了皇粮的公立医疗机构，面对政府的“撒手不管”，旋即结成了“高价药利益同盟”。
三，改革被迫“开倒车”
凡事都得讲度，改革也一样。眼瞅着药价彻底失控，导致舆论沸腾。无奈之下，政府从1996年起“悄悄”恢复对部分常用药的政府定价和政府指导定价。因为背不起“医药利益同盟”所炮制的“开倒车”骂名，在2000年前后，政府改“直接监管药价”为“间接监管药价”，于是才有国家发改委在此后十年间连续30余次强制药厂降低部分常用药药价。然而，此时的“医药利益同盟”早已固化，而失败的“旧医改”又迟迟不敢果断废止，导致旧矛盾未见缓解，“降价就消失”的常用药停产“停产消失”事件频频上演，患者怨言更甚，而国家发改委则落了个“两头不讨好”、“里外不是人”。
放也不是，收未见效，可矛盾又必须破解。焦虑纠结之中，十八届三中全会将药价改革纳入深化改革的攻坚任务之一，成为事关已启动五年的“新医改”成败的有机组成部分。于是，以全面开放药价并施以新的监管理路和手段的、被标定为历史上“最彻底”的药价改革，只能硬着头皮再次上路。
四，此轮药价改革切忌急于求成
环顾世界，目前只有美国对药品实施完全市场定价。这与美国拥有全球最发达的商业医保体系大有关联。强大的美国商业医保体系所具有的针对药厂和医疗机构的药价谈判能力，眼下尚可大体确保各类商业医保的参保人以相对合理的药价用药，但用药矛盾仍始终处于随时可能爆发的临界点边缘。
环视全球，几乎所有国家的政府均不敢全面开放药价。就是除美国之外的另六个G7国家，仍然对部分常用药施行政府定价抑或实行严历的政府价格监管，但同样矛盾百出、患者不满，不知怎样才能做得更好？
综上所及，完全的市场定价或完全的政府定价，对于合理确定药价是事物的两个极端，都被实践证明行不通。而如何实现二者恰当的动态平衡，最大程度地缓解药价贵，同时又能大体保障常用药的正常供给，堪称世界性难题，中国概莫能外。
此轮“全面药价改革”，开功没有回头箭。昨日公布的价改方案，将2700余种药品的价格生成和制约分成三类进行调控：对关乎民众切身利益最大的“目录药”（即可由医保报销大部分药价的常用药），试图通过制定医保支付标准来避免药价上涨失控；对国家专利药、独家生产药，则通过多方谈判机制确定价格；对具有公共用品性质的诸如防疫疫苗、避孕药具之类，则采取招标采购方式核定价格。至于全面开放药价与现有以省为单位的“目录药”政府采购如何衔接，方案的表述更为笼统含糊。
通读方案后不难发现，目前的方案非常粗糙，表面看为各省操作预留了探索的弹性和“试错”的空间。本质上，则是方案制定者对改革将会伴生多少事前很难想象的新问题和新矛盾心中无底，现有的说辞大多建立于“理论上的推导”……有鉴于此，万望此轮“全面药价改革”的操作切忌急于求成之冒进。为避免改革再次煮成一锅“夹生饭”，改革的推进者务必戒除“报功抢功”之心态。
