【病例】突发复视：急性卒中还是重症肌无力？

近期BMJ杂志报道了一例以急性复视为首发症状的卒中患者，其症状呈波动性，且腾喜龙试验阳性，因此险些误诊为重症肌无力。该病例提示对于这样具有一定迷惑性的患者需仔细鉴别，以免延误治疗时机。

病例描述：

患者男性，62岁，右利手，高加索人。因突发复视就诊，既往有高血压、糖尿病以及酒精性脂肪肝病史。体检示：左眼向下、向内偏斜，向前凝视时更为显著。眼外肌检查示：左眼外展及垂直性凝视麻痹；右眼外展不全，偏斜的角度因注视的方向不同而有所不同。无其他异常体征。

患者NIHSS 评分为1分，无溶栓指征，给予阿司匹林81mg qd治疗。住院期间出现新发症状包括：构音障碍及复视加重，病程呈显著波动性，NIHSS评分为0～4分。因患者症状波动而疑似重症肌无力，进一步完善腾喜龙试验时患者构音障碍和复视症状好转。

头部MRI示：左侧丘脑弥散受限；对应的ADC成像为低信号，表明为急性/亚急性梗死（图1）。胸部CT检查未见肿瘤/胸腺瘤，重症肌无力相关抗体检查为阴性。患者症状好转后出院，给予阿司匹林和他汀类药物治疗。

图. 症状发生后6小时头部MRI成像。（A图，箭头）DWI轴位成像显示左侧丘脑内侧弥散受限。（B图）ADC轴位成像与DWI序列成像结果一致。C图箭头显示左侧中脑嘴部DWI弥散受限，提示为急性卒中。患者卒中区域由丘脑-下丘脑旁中央动脉后部供血，是基底动脉尖部的分支之一。

讨论：

该患者表现为假性外展性眼肌麻痹。其眼肌麻痹不是由于外展神经受损，而是由于会聚性功能增强所致。会聚性神经通路与神经传导束并不是分离的；相反，其纤维束是从颞顶枕叶交界区分出，下行经过内侧丘脑至中脑嘴部水平，与内直肌的神经核团形成突触联系。

如果上述神经纤维受到损伤可致抑制性作用减弱，神经兴奋性增加，导致会聚功能增强以及向内斜视。特征性的眼睛内下斜视被称为“鼻尖凝视”，是丘脑梗死的典型表现，可能是因丘脑水平下行会聚纤维受损所致。

该病例显示了假性外展性眼肌麻痹与重症肌无力的表现十分类似；首发症状为急性复视的患者应首先考虑卒中，除非有其他症状出现。