病例分享 | 急性脑梗死最终诊断CADASIL

导  读

伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy With Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy ，CADASIL）是一种罕见的单基因遗传性脑小动脉病，其病因为位于19号染色体上的NOTCH3基因的突变。CADASIL的经典表现包括复发性小血管缺血事件（卒中/短暂性脑缺血发作）、成年早期偏头痛史、认知障碍（即执行功能缺陷）和精神症状。本期介绍一例最终诊断为CADASIL的病例，该病例摘译自STOKE杂志。

病例介绍

患者女，59岁，既往有偏头痛病史，下午4点突发急性左面部下垂和构音障碍，自觉症状与头痛有关，以为是偏头痛，自服苯那普利后睡觉。当她醒来时，头痛症状缓解，但构音障碍和面部下垂仍存在，故于凌晨2:00被送往医院。急诊血压为149/89mmHg，心率94次/分。神经系统查体示构音障碍，左面部下垂，右手无力，右手手指精细活动减少，NIHSS评分2分。头CT未见异常。由于症状已超4.5小时，未给予静脉溶栓。予阿司匹林治疗，并收住院进一步诊治。

完善头MRI示左壳核和内囊后肢出现急性梗死，以及广泛的白质改变和散在的微出血（图1）。头颈部MRA未见明显狭窄或闭塞。超声心动图示射血分数为60%-65%，无左房扩大，无卵圆孔未闭。予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗21天，阿托伐他汀40mg降脂。1个月后随访时，患者述有几位家族成员有偏头痛、青年卒中和早发痴呆病史。患者本人也认为自己近年来存在一定程度的认知障碍，但仍能工作。MoCA评分为26分。

图1. 伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）磁共振成像。DWI示左侧壳核梗死（A；黑色箭头）。GRE示微出血（B；红色箭头）。FLAIR序列示特征性弥漫性白质改变（C）和颞叶尖端受累（D；箭头）。

该患者因疑患CADASIL而进行了基因检测。结果显示，NOTCH3基因（表皮生长因子受体[EGFR]7位点）发生杂合突变，已知这种改变半胱氨酸残基的突变可导致CADASIL。

讨  论

CADASIL是一种神经血管疾病，其特征为反复发生的缺血性事件（卒中/短暂性脑缺血发作）、偏头痛和痴呆。它是成人遗传性卒中和血管性痴呆的最常见病因。根据其特征性临床表现和影像学研究，CADASIL可与其他单基因卒中病因（如Fabry病、伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病【CARASIL】、线粒体脑病、乳酸酸中毒和卒中样发作、遗传性脑淀粉样血管病、马凡氏综合征）鉴别。CADASIL的临床特征还包括皮层下梗死、头痛史、认知障碍和精神障碍。偏头痛常伴有先兆症状，可能是该病的最早表现，通常出现在30岁左右的年轻人中。CADASIL的临床特征与CARASIL非常相似。对于CARASIL，卒中出现在早期，偏头痛并不典型，早发秃头和颈椎病常见。

经典的CADASIL患者MRI显示广泛的白质病变，通常位于前颞叶和外囊。双颞极皮层下对称性长T2信号被称为O'Sullivan征，在90%的CADASIL患者中明显可见。此外，多达69%的CADASIL患者检测到微出血，使得CADASIL患者是否适用传统卒中管理（即抗血小板治疗和溶栓）受到质疑。CARASIL影像学表现与之相似。在CARASIL晚期，T2加权图像上的特征性表现是弧形征，是一种从脑桥延伸到小脑中脚的弧形高信号病变。

CADASIL的遗传基础是NOTCH3的常染色体显性突变，位于19号染色体的短臂上。NOTCH3编码一种跨膜受体蛋白，在血管平滑肌细胞中表达。NOTCH3跨膜蛋白突变导致血管平滑肌细胞变性。血管变窄，内膜增厚，颗粒嗜锇物质沉积，最终导致自身调节受损、灌注不足和缺血。虽然血管变性发生在全身，但症状仅限于神经系统，原因尚不清楚。

CADASIL患者的管理主要在于控制血管危险因素，即高血压和吸烟。仅吸烟就会使卒中风险增加3倍。有症状的CADASIL伴卒中患者通常与偶发性卒中患者一样接受抗血小板治疗，然而，这种方法的疗效尚不确定，因为CADASIL的病理生理学尚不明确，缺血性事件也没有明确与血栓性起源相关。此外，CADASIL患者出现微出血也使得我们对抗血小板治疗的安全性提出质疑。临床中，大多数没有微出血证据的CADASIL患者会服用阿司匹林。溶栓的潜在益处和风险仍不确定。尽管可能存在出血风险，但有一份病例报告记录了一名CADASIL患者在急性腔隙性卒中患者静脉溶栓后症状显著改善。对于CADASIL患者的偏头痛和认知能力下降，乙酰唑胺似乎对CADASIL患者的偏头痛特别有用，有研究描述了乙酰唑胺对脑灌注的益处。5-羟色胺受体激动剂（曲坦类药物）可能会使CADASIL患者卒中风险增加。关于进行性认知功能下降，尚未发现多奈哌齐等胆碱酯酶抑制剂在改善整体认知功能方面有效，但对执行功能可能会有益处。

校稿人：杨馨漩、刘大成

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赵子霖 

住院医师、硕士研究生在读

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心

专业方向:脑血管病和神经重症

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