【病例故事】头部碰撞的严重后果

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曾昭耆

北心内科教授、主任医师

《全科医学周刊》“曾昭耆讲病例故事”专栏撰稿人

男性，85岁，约20天前出现头晕、无力，血压140/80 mmHg，比平日（120/80 mmHg）稍高，自服特拉唑嗪1片。其后血压降至100/70 mmHg，上述症状加重，自觉虚弱无力，头昏沉，走路不稳。因20多年前曾有头晕、走路不稳，被诊断为椎基底动脉供血轻度不足。家属恐其旧病复发，故陪送患者到医院急诊。

神经科查体：右上肢肌力明显减弱，怀疑脑血管病变。即做头颅CT检查，发现左侧顶颞部新月形血肿。神经外科会诊，询问有无头部外伤史，患者起初声称没有。经再三追问，才回忆起一个多月前在外地旅游期间，曾有一次饮酒后（可能处于欣快状态）上面包车时，右侧头部撞到车门。当时有局部疼痛，次日完全消失，故未予重视。诊断：慢性硬脑膜下血肿（左侧），收入院准备手术治疗。

入院后，了解到患者长期服用阿司匹林，为避免术后出血，被迫停药等待。在此期间，患者病情逐渐加重。右侧肢体从无力发展至不完全性偏瘫，说话不清楚，走路、写字、用筷子进食均困难（动作不协调）。于住院第12天局部备皮后行颅骨钻孔引流手术，手术经过顺利。

病人自述颅骨钻孔后立即感到右上肢活动好转。引流手术后上述症状日渐减轻，各种功能均明显改善，10天后基本治愈出院。

就在其后不久，又遇到一个很类似的病例。

女性，80岁，因市政建设危及她家住房，心情焦急、激动不安、夜不能寐、血压升高来诊。查体：颜面潮红，情绪激动，血压180/90 mmHg，心率96次/分。给予降压及抗焦虑药治疗后，情况逐渐好转。约10天后缓慢进入抑制状态，血压下降，动作及语言迟钝，停药不见减轻。因怀疑中枢神经病变申请头颅CT检查，发现右侧额颞部新月形血肿。追问有无头部外伤病史，患者才回忆起当初在极度焦急状态下曾以头撞墙。据此确诊为慢性硬脑膜下血肿（右侧），其后也经颅骨钻孔引流手术顺利治愈，病人十分感激，说医生是“救命恩人”。

由此可见，硬脑膜下血肿是老年人头部外伤后容易发生的病变。其主要机理是：正常脑组织漂浮在脑脊液中，由于它的保护，对外力具有缓冲作用。随着年龄增长，逐渐出现脑萎缩，致使颅腔容积与脑体积差（正常为8%~10%）增大。因此，当头部受力时，脑在颅腔内移动范围加大，与颅内坚硬组织相互撞击，引起“对冲性损伤”。

所谓“受力”，包括主动的头部碰撞和被动的头部遭受打击。前者是头部主动地与静止物体碰撞，可称为“减速性损伤”；后者是基本静止的头部被运动的物体撞击，可称为“加速性损伤”。两者所致颅脑损伤可能有某些不同。

引起硬脑膜下血肿的外伤通常不是很重，否则会常有头皮、颅骨及脑实质损伤，引起明显症状。多数病例与上述两例相仿，属于轻中度。当时仅有局部疼痛，少数有皮下肿胀，短期消失。而硬脑膜下血肿则并非立即发生，常在其后逐渐出现和增大，随着脑组织受压而出现症状。其间可能有半个月甚至1~2个月病人无明显不适，其后始有各种相应的临床表现，以致那时患者对外伤史已经淡忘，印象不清。往往得靠医生想到这种可能性，仔细追问，才能及时确诊。

硬脑膜下血肿对老年人的健康有很大的危害性。从上述两例患者手术前的不完全性偏瘫、失语等情况，可见一斑。有报道称，老年组（≥60岁）颅内血肿死亡率可高达53.2%。

通过颅骨钻孔引流手术清除血肿，是本病的有效治疗方法。但应充分考虑到老年人脑组织原有退行性改变，加上机体代偿及修复能力差，手术风险较大，故应认真分析病情，审时度势，选择最佳时机及术式。一般在吸除血肿后，应用生理盐水反复冲洗腔内积血，放置导管引流。术后抬高床足，取头低10~15度，鼓励多饮水，以利于受压脑组织复位。

本文来自《全科医学周刊》“曾昭耆讲病例故事专栏”，刊登于2015年5月5日《全科医学周刊》02版。