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作者：北京协和医院 周颋 来源：协和小周 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis，CLT）又称桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis， HT）或桥本病，是一类常见的自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid diseases，AITDs），也是原发性甲状腺功能减退症最主要的原因。HT是由遗传和环境因素共同影响而引起的器官特异性自身免疫性甲状腺疾病。它的发病机制尚未彻底了解。目前认为其是多基因遗传病，其关键因素是自身免疫，可与其他自身免疫性疾病并存。它的病理特征是甲状腺内大量淋巴细胞、浆细胞浸润以及甲状腺组织纤维化。严格意义上说这是一个病理诊断，临床上我们诊断的大多数桥本病是临床诊断，并没有病理的结果。 不同的桥本患者临床表现各异，其甲状腺功能可以亢进、正常和甲减。特别是一些甲亢的患者，有时桥本甲亢和Graves甲亢的鉴别比较困难。 病例背景 这是一个年轻、育龄期女性，平时有轻度的心慌、出汗，大便基本正常，月经规律，没有其他不适。门诊偶然查甲状腺功能，结果如下： 这是第一次门诊检查结果： 根据她的病史、临床表现和检查结果，我当时考虑为桥本，没有治疗，建议定期复查甲状腺功能。这是以后定期复查甲状腺功能的数值变化情况。
从表中可以清楚看到，原来高的T4、FT3逐渐下降，TSH逐渐升高，5个月后甲功完全正常。这是一个典型桥本的甲状腺功能的变化过程。有些人过一段时间可能会变成甲减，当然有些患者可能还会反复，甚至又变成甲亢。 桥本是导致甲减的最常见病因，文献有报道大约每年有5％患有桥本的甲状腺功能正常的患者发展为甲减。女性的发病率是男性的10～20倍，以30～50岁多见，并且产后妇女更易发生。桥本也是儿童散发性甲状腺肿大的最常见原因，但我国具体发病率不是很清楚。 桥本起病可以很隐匿，许多人是体检中发现的。它进展也很缓慢，早期的表现常不典型。 临床表现各异 （1）许多患者是因甲状腺肿大来就诊，表现无症状性甲状腺肿大。甲状腺B超显示甲状腺呈弥漫性、分叶状或结节性肿大。有些人可能有颈部异物感、咽部不适、轻度吞咽困难，颈部压迫感等表现。 （2）甲状腺功能亢进：有高代谢的表现如心慌、出汗、乏力，部分病人有眼睑水肿或胫前粘液性水肿及突眼。功能亢进症状与Graves病类似，自觉症状可较单纯Graves病轻。有些患者呈一过性甲状腺功能亢进，多为滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。 （3）80%的患者甲状腺功能可保持正常相当一段时间，中晚期则由于免疫反应对甲状腺组织的持久破坏出现甲状腺功能低下，如逐渐出现怕冷、心动过缓、脱发、大便干、水肿等表现。 （4）常伴发其它自身免疫性疾病。门诊上常常可见到免疫科转诊过来的患者，常可合并系统性红斑狼疮、干燥综合症、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。 如果桥本伴发原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）、1型糖尿病、性腺功能减退症、恶性贫血、特发性甲状旁腺功能减低、重症肌无力等疾病时，还要考虑自身免疫多发内分泌腺瘤病（APS）的可能。 诊断依据 桥本的诊断自身抗体测定的测定是一个重要的证据，主要有两个抗体（TPO-Ab，TG-Ab），大多数病人血中TG-Ab及TPO-Ab滴度明显升高，可持续较长时间。目前认为，诊断桥本甲状腺炎，血清TPO-Ab敏感性高，而TG-Ab的特异性高，两者同时测定效果更好。 甲状腺超声也是诊断桥本的一个重要手段，B超可表现为甲状腺弥漫性肿大或结节样增生、肿大，回声可不均匀，常见低回声等，也可表现为各种由小（增生）到大（甲状腺肿）的颗粒状物或散在的结节状物，腺体表面不规则，甚至出现多发甲状腺结节。 有些临床上诊断不明确或有甲状腺结节良恶性诊断困难的可行甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）， FNAC方法简便，有助于在术前作出确定诊断，避免误诊手术。 治疗原则 桥本尚无根治的方法，治疗的主要目的是纠正甲状腺功能异常和缩小显着肿大的甲状腺。尽管本病为器官特异性的自身免疫性疾病，因为激素的副作用较大及停药后易再发等因素，一般不用糖皮质激素治疗。 甲状腺功能正常的桥本一般不需特殊治疗，适当碘摄入，避免高碘食物和药物（包括中药）的摄入。对于甲状腺明显肿大，尤其是有明显压迫症状者，可以给予甲状腺激素制剂或短期使用糖皮质激素。 桥本合并甲减患者需要长期以甲状腺片或L-T4 替代治疗，一般从小剂量开始，有的患者需终生替代治疗。 |
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