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作者：李桂东 整理：刘维丽 校对：王碧玉 中医的认识通常有两个层面： 1.道的层面：包括了认识观、方法论； 2.术的层面：比如具体病例的讨论，方、药的应用技巧。 由于时间关系、咱们今天重点探讨认识观和方法论： 一、对中医肿瘤学科性质的认识 一般认为肿瘤为专科，包括实体肿瘤和血液肿瘤等等都独立分科、不同科的肿瘤在诊断治疗和使用药物的筛选上是各有区别、各有其特殊性的，这是它的专科性质。 我这里要强调的是肿瘤学科实际上既是专科更是综合学科。因为不管中医学哪一派、哪一家，其学术知识的储备和知识点都不足以应对肿瘤这个疾病的复杂性。所以肿瘤更要看做是一个综合的学科。 作为中医肿瘤科的医生，着眼点面对的是临床、面对是疗效。除了对传统中医知识的传承和学习以外，还要关注其他相关学科动态，这主要是依靠自学。与不同的老师沟通会受到不同的启发，比如中医外治方面，可以学习黄金昶老师的文章等。总之眼界应该更开放、更宽阔些。 就我的了解，现代医学对肿瘤治疗的作用较其它学科大，比如细胞营养学、微生物组学、免疫学方面的进展。黄老师曾讲的肠道菌群和免疫的关系也是2014年全球医学界的一个热门话题，以及肠道菌群与消化系统肿瘤之间的关系，都是热点，作为医生应该关注这些。 我们中医要思考为什么西方医学会成为主流医学，在肿瘤等病的治疗上占主流地位，而中医实际上是一个补充医学，只能在夹缝中生存？在我看来，西方医学在方法论、理论框架的高度上，是比较质朴的。从以前纯粹的生物学发展到社会--心理--生物学模式这个层面上，方法上从循证也好、临床路径也好、谈不上它的境界有多高。因为我一直认为它的哲学观、思想方法和中医来比是低一个层次的。 但是它的优点是：以现代医学为代表的西方医学是一个开放的系统，而中医相对而言比较封闭，特别明清以后的闭关锁国、文化的封闭，包括现在中医派系、派别之间的对立、保守等，这个和西方医学形成鲜明的对比。现代医学取得的很大成绩实际上并不是来自医学的本身，而是来源于对前沿学科以及所谓的边缘学科的新进展的兼容吸收，它是一个开放和拿来主义的态度。 2014年医学界的热点是肠道菌群，对于这个问题，我已经关注好几年了，今天不深入探讨这个问题。以后有机会探讨饮食和肠道菌群对肿瘤之间的关系时再讨论。 所以我提倡用开放的心态、包容的观点，拓展我们中医学术的眼光。但不是“掉进科学里去”。做一切努力的根本就是屁股要坐在中医这边，屁股决定脑袋。中医传统的精华、我们要传承，但我不认为中医经典中就有现成的可以解决我们治疗肿瘤的方法和药物。 二、就“整体观与辨证论治”谈谈我的看法 中医基础理论中提出中医的两个特点：整体观和辨证论治。这里我不重复教材中已经提到的关于整体观和辨证论治的内容。 整体观念：一是指人体是一个有机整体，二是指人和自然是一个整体。我要发挥一下，我说我们学中医的知识结构也需要整体化，将所学的碎片串起来，这样就不会糊涂。 我们需要一个整体观来安放你学到的碎片化的知识点。 比如肿瘤治疗中包括很多对民间的经验、汤药、特殊炮制方法的掌握，这些都是碎片化的知识，你学了很多抗肿瘤药物的运用，你会治疗肿瘤吗？往往结果不见得是理想的，而且往往还是一种盲目的尝试，主要原因是我们的知识没有整合成一个整体、一个体系。所以我的第二个观点是中医学的理论知识要形成整体观。 当下对于辨证论治的争议比较多，褒贬不一。很多临床大家其实并没有辨证论治，说理说法的时候都在提辨证论治，但临床中又没用辨证论治。对肿瘤这样的病，要不要辨证论治，辨证到什么样的深度，以及辨证和辨病之间的关系是什么，这样的问题大家都应该思考过，也困扰过。直到我自己临床运用技巧慢慢熟练之后，我对这个问题才形成了一个比较靠谱的观点。 中医治疗疾病，尤其是重病、疑难杂症、肿瘤，这些疾病的发生发展是一个完整的过程，而我们辨证只是对疾病某一个阶段的主要矛盾关系的分辨。所以说许多人僵化辨证的结果导致用某个阶段的归纳性结论去贯穿这个疾病发展的整个过程，这是不对的。 仅有辨证论治是不够的。但是另外一方面、虽说疾病的发生发展、转归预后，直至病人病程结束，是一个比较长的动态过程。如果把整个过程都考虑进去，当然要通过辨病，但是辨病后，从你真正入手的时间节点上，你还是要辨证，这个才是你的突破点，所以对于肿瘤的治疗思路完全辨证论治没有全局观，但完全辨病又没有着手点，因此应该要将辨证辨病结合。一个肿瘤的腹胀和消化不良的腹胀都可以辩证出是脾虚不运，那预后能一样吗？所以辨病才能明了预后，辩证则是从当下入手。 辨证论治的体会：针对教材的问题，为什么现在培养的学生，直到博士毕业，仍不能很好的掌握辨证论治，甚至不会看病？我认为这个不单纯是教材的问题，实际上我认为中医入门最好的学习途径还是教材，但是教材里的辨证是有问题的，它辨证的分类以及辨证的深度不够，教材上只是引导了一个一般情况，假定很多先决条件的情况下的辨证，这样的辨证学起来比较容易，也比较好入手，但是它和真实病人的实际情况不符。一个患者你不可能假设那几个条件不变，这样就是一个机械的套公式，这是一个弊端；第二个就是临床教材，太全面，要考虑照顾的太广泛，太全以后便会失去方向。 比如肿瘤发病的原因，覆盖太广，按照经典教材的内容去考虑，什么都说了，其实等于什么都没有说、我们无从下手。所以我觉得这个是导致我们的同学实际临床能力差的两个主要问题。覆盖太全以后，没有更大的精力去深入，这样和临床运用之间就有一段距离，需要我们从学校出来后通过师承和临床实践去学习。 三、传统肿瘤内治法的思考 1、国内中医界对肿瘤治疗占主流的是从清热解毒立法，差不多占六成，近20年来它是主要治疗思路，也是绝大多数中医医生治疗肿瘤所采取的方法。以清热法治疗肿瘤，不是偶然的，是有原因的。肿瘤的发展过程中，第一、会出现热证；第二、会出现有毒的过程，会让大家认为是有毒素产生。包括很多科研院（所），在清热解毒药物中进行单味药或者复方中筛选针对抗肿瘤的作用，但治疗现状的评估不尽人意。今天，中医肿瘤的治疗上百花齐放、百家争鸣。如果有一个效果特别好的方案的话，就可以形成一个共识，可以规避这种百家争鸣的状态，主要是疗效都不好。对于某一个疾病，有很多观点，我们不能贸然下结论，说哪一个观点好。 2、近十年出现的另外一个流派——突出补益脾胃为主的扶正派，以上海某位教授的《肿瘤只是慢性病》这本书的出版作为一个标志性事件。这个观点认为肿瘤患者本身是可以带瘤生存的，人和肿瘤应该和平相处，不要用过激的手段治疗，只要扶助正气、能够顾护好胃口、保证睡眠，临床观察到的效果会优于过度治疗的效果。这个观点我只是部分同意，因为这个观点有一个致命的逻辑缺陷，不管扶正还是增强免疫，尤其是增强免疫的治疗，还是需要提出来探讨下。免疫功能低下的人是不是导致肿瘤的一个决定性因素，这个无从定论，没有任何证据能证明。肿瘤患者不见得是免疫功能低下，主要是免疫功能紊乱、不平衡。举例：曾经对乙肝的治疗，或者早期肝硬化的治疗，甚至早期肝癌的治疗，很多人提出用干扰素治疗增强免疫，但很短的时间这个方案被否定。因为发现干扰素使用后不但促进肝硬化腹水的发生，而且还会诱导慢性肝病转变肝癌，增加患癌的几率。所以说这个是免疫增强的暗伤。现代医学对人类免疫的研究还处在幼稚园水平，还远远不能指导临床取得大的突破。现在高呼增强免疫、扶正，还是有点不太慎重。第二个说法是扶助正气就能对付肿瘤，在逻辑上是不成立的。我们中医接手的患者多数为III、IV期的患者，有的是终末期的患者，多经过手术、放化疗的摧残，身体状况比较糟糕。这种病人首先需要扶正，但是扶正是不是就可以对抗肿瘤呢。这种病人扶正调理的再好也达不到他患病前的状态，达到他刚患病时的状态，这种状态下他仍然会发病。大量的扶正、免疫调节治疗失败的案例，在临床上带来很不好的影响，西医的大夫很多都知道肿瘤患者不能用人参、阿胶、蜂蜜等，认为会促进肿瘤生长，确实乱补益带来的影响很坏。 3、以毒解毒,不是以毒攻毒，用毒药的目的不是用毒药攻体内的毒，而是以毒解毒。用毒药的目的是解毒，筛选出来具有解毒功能的药物往往自身是有毒的，这个也符合中医对毒的认识，即毒药有偏性，用毒药的偏性纠正疾病的偏性，不见得都是攻。在肿瘤病因的认识上，近代具有影响力的医生一位是孙秉严教授，一位是鄢荣光医生，他们基本上用以毒攻毒，可以理解成攻邪派。得出的结论：治愈了不少病人，毋庸置疑，这样的治疗方法掌握不好也会促进病情的发展，也有很多患者的病情经过攻邪以后急速进展、最后生存期非常短。这样的例子也不少。这个是我对国内成主流的治疗观点的看法。 四、火神派、温阳法治疗肿瘤 火神派各家的观点其实在治病的方法、手段上区别很大。我在昆明呆了3年，对吴派了解得多一点，报告两个体会： 第一：吴派的用药方法和其他派别的区别很大、走的是刚猛的路子、往往辩证准确以后单刀直入、扶阳时不杂阴药。第二：吴家嫡系后人，仍然在努力完善和改进吴氏扶阳的学说，非常坦然的谈到以前的传承仍然有很多不足的地方需要完善。这种治学精神和态度是让我非常敬佩的。 中医之所以有不同的分支、不同的派别，实际上最根本的原因，主要是对经典的看法不同，对它的解读不一样。对经典的学习、理解的角度不一样，导致方法不同，用药、用方就有很大的差别。作为新时代的中医，我们要淡化学派的东西，当然学派的优秀学术观点要传承，同时我们也要找到分歧产生的原因。 肿瘤发病的根本原因到底是什么，要有一个结论性的东西。我一直有一个观点，肿瘤发病过程中很多人忽略了伏邪在发病中的作用。治疗时不仅要注重眼前患者症状的缓解，还要从长远看。伏邪体质的患者不生病则已，生病一般都比较重，故在肿瘤的治疗中一定要重视伏邪。 今天内容的结论性的观点： 一、毒在肿瘤发病中有重要地位。毒的产生需要深入探讨，比如环境之毒、负面情绪（年轻女性的胃癌与负面情绪）心性之毒等，都需要考虑，代谢之毒、药物与放射性之毒，这些也都是肿瘤的致病因素，所以在肿瘤的治疗中要重视解毒。 二、火也是肿瘤的重要致病因素。在火神派眼中，火和大家眼中对火的一般辨证不一样。火也分虚实，实火实际上是局部的郁火，除了疔疮以外，火神派认为“头面无实火”，意思是除了疔疮以外，头面部所有的火都为虚火，这个是局部和整体的关系。中医上的火在西医上对应的是炎症：红肿热痛。有些患者表现为手脚冰凉、脾虚、舌淡胖嫩，一派虚象体质的患者身上往往有火，实火的部分是阳气郁积不能发越，在阳虚的整体上表现出局部的郁热。所以这种火不要用苦寒，不要去灭，实际上火郁则发之，这样的火可以用细辛、麻黄、生附子、乌头、连翘（不是用连翘的凉，而是用它的透发，主导思想不一样）等去透发。 火神派医生的水平体现在他擅不擅长治疗发热上火这一类的疾病、炎症性疾病，而不是他能用多少附子。慢性炎症反复发作是可以导致癌症的，这个已经是认同的。 三、火神派当中，至少在我们家传中，不否认久病、慢性病、重病当中一定是有阴阳同病、寒热有交结的，天下没有阴虚这样的话、说的是天下没有单纯的阴虚，是正确的。阴损及阳、阳损及阴，只不过我们着手去解决的地方是从阳气入手。 对于肿瘤发生的原因：虚、寒、火、毒，在伏邪的作用下，共同发展为肿瘤，如果没有伏邪，那四个因素都解释不了肿瘤的发生。单纯用人体的阳气不足解释肿瘤，也是不符合临床特点的。单纯用火、毒单一的病机，都不能解释肿瘤的发生发展。肿瘤的发生是上述四个邪气与伏邪交结而成。 治疗大法：温阳伏火，解毒透邪，是治疗肿瘤的大法。实际上伏火里面就有补虚。实火可以透发，虚火可以从中土入手。经常上虚火的人核心的问题是脾胃的衰败！一般大家考虑太多的是火衰土败，火不足，脾胃衰败比较严重，李可“理中不中，用四逆”正是针对这种情况，用脾胃的药不解决问题时可以用补心火、补肾火的方法。我常说的“心火、肾火，两火往来而生土”是五脏关系当中最重要的一层。这两把火和土的关系非常密切。临床治疗痤疮也好、上火也好应重视脾胃，他们脾胃虚弱比较严重，这是容易上火的根本性原因，治疗时从中土入手。 讨论: 不要试图用一个简单的病机解释肿瘤，没有这么简单。 毒：可以从二便而解，可以从汗解，也可以通过涌吐，也可以化作无形,不是说一定是有形的。 伏邪的主要原因还是寒，理论的基础在伤寒论中也可以找到，内因、外因，都是因于寒。 伏邪是从状态而言，膜原是从病位而言，肿瘤是从形态言。 1、 脾胃衰败所致上焦虚火，可否理解为温补脾土治疗虚火： 答：脾胃虚弱，常将脾胃一起说，实际上我这里主要指的是脾虚，治疗主要治脾，而不是温补药解决问题。脾主运化，很多患者吃饭还可以，胃口不见得差，多不接受自己脾胃不好。这些患者多为胃强脾弱，脾弱相对于胃而言。胃强以后胃热熏蒸，表现为面部痤疮等；脾弱的表现是：食不多、腹胀、不耐饥、饭后疲乏、便溏。便溏和便秘可以交替出现，肚子比较大，比较胖，腹部易堆积脂肪，这些特点比较明显。治疗上降胃气即可，很少用苦寒药去胃火。比如治疗很多痤疮，辨证为胃火的痤疮，重用两味药、砂仁法夏，在表多加用连翘3g左右即可，量大可使脾土虚弱；最重要的是用净砂仁，砂仁分壳砂仁（运化脾胃）和净砂仁，净砂仁走下焦、沉降，可用至15~20g。还有一个更重要的药是法半夏，砂仁+法半夏药对用上，胃火80%可解决。如还有心烦，为反佐可用黄连2~3g，或连翘2~3g，有时候有脓的这种情况下，也用细辛透发一下，一般也2~3g就好。 2、吐以祛邪，连翘涌吐，您临床如何用吐法？ 答：涌吐法用来祛邪，临床应用并不多，因为此法应用时不好把握，怎么样既达到治疗效果，还要不伤脾胃，所以较难把握。一般因势利导，本有胃气上逆情况，一般不要降逆，有时候而是顺着胃气上逆疾病的趋向，可用桔梗30g、60g，最高用到90g，在肺癌及消化系统肿瘤也可以这样使用。这些药量的突破，如果没有可靠来源、传承，不要盲目突破，应在实践中逐渐增加剂量摸索，而不是一味的突破。 3、连翘用青翘好呢，还是老翘？ 答：如果走肝用青翘，走心经用老翘。 4、五脏六腑之阳如何扶，有何技巧，也就是哪些药来和附子配伍？ 答：五脏六腑之阳根本还是在心肾上，一身阴阳的根本也是在心肾上。临床上见到少阴病多，所以治疗从阳上着手。少阴病，从脏腑看，是心肾阳不足。少阴病可以热化、可以寒化，可以有热象的，其本质是心肾的阳气虚衰。五脏六腑扶阳，没有分散去扩展，实际上，重点在心、肾，一个是君火，一个命门火，“两火往来而生土”，先后天都顾护住了，一个病若先后天都顾护住了，它要是想很快恶化的话也是不容易的。心阳：桂枝，单用，或者桂附同用；肾阳：干姜、附子；脾阳：干姜、附子；肝阳：吴茱萸、山茱萸；肺阳气：没有说针对肺的阳气怎么调，肺主一身之气，肺的阳气不足多归为心阳上焦，没有单独拎出来。 5、伏邪如何辨性质？ 答：伏邪的性质本于寒，在致病的情况下都表现为热象。伏邪：一定是郁了，郁以后生热生毒，这是表。伏邪的关键点是伏的寒邪。 6、病痰饮者，当以温药和之，您是如何用温药祛痰的？ 答：还有一个说法就是，治痰必从阳药走。痰产生的机理：肺为储痰之器，脾为生痰之源、肾主水。肺脾肾三脏和痰饮的产生密切相关，水和痰湿是程度不同，没有本质区别，都属于阴邪。具体的功能上，肾主水，肺为水之上源，脾主运化，运化水液，肺脾肾是治痰的要点。临床上很多顽痰为患的疾病如癫痫、肿瘤、悬饮、胸膜炎、胸水等，治疗的大法还是温化。温化的机理是正常的机体能够代谢水饮，把它转化为水液。什么情况下水、津液会变成病理产物呢？原因在水的运化过程功能出了问题，所有的功能都可以理解为气，即肺脾肾三脏的气不足（功能的不足），时间一久进一步从气不足到阳虚，这样来看待它。具体用药的过程中，有一个问题：现在用的二陈汤是经常用的祛痰药对，也是名方，现在半夏的制作是个关键。我在临床治疗肿瘤用的多为生半夏，治疗肿瘤效果非常好。现在明矾制的半夏或者石灰制的半夏，因为怕中毒，炮制过度，一味的追求所谓的安全性，导致现在的法半夏，如果说不是按照规范炮制的法半夏，用60g可能都没什么反应。所以我的体会：一是用地道药材，很多关键的药材炮制要遵从古籍，或者按照传统的真正的古方来制作。现在的制药的标准过多的考虑了安全性，忽略了药物的药性，现在药物的质量非常糟糕。生天南星、生半夏（不用姜汁制，但一定配伍姜，干姜或者生姜），还有甘遂、牵牛子，治疗很多顽痰，是我常用的祛痰药，用这些药物的时候需要衡量这个患者的正气能够承受什么样的程度。包括巴豆也常用（巴豆不单用，和干姜同用，压霜去油，一般半粒起用，一粒如松籽大小。不去油以吐为主，去油以泻为主），效果很好，掌握的好的话副作用比大黄小很多。一方面是用有效的祛痰药，另一方面，用祛痰药的时候记得人体对药物的运化需要正气的。所以用药前对人体的体质和正气要有一个评估，药物服用后是通过体内的气的转化运化来发挥作用，药要和人体内的气匹配，这样就有效果而无毒性，这个是非常考验水平的，不是一味的见痰治痰。扶阳补气的药能用多少，祛痰的药能用多少，这样综合上述三点，效果比较理想。 半夏：旱半夏用于治痰、降逆，水半夏用于解毒、散结。 7、扶阳用法有先后吗？ 扶阳的用法是战略的眼光，而不是战术的，贯穿始终。扶阳不是一条道走到黑，不知道什么时候收手。重点看什么时候转机、转方。“早白虎，晚四逆”这个就是典型的转机转方的例子，病机有时候转化的就是这么快。 |
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