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中国特应性皮炎诊疗指南解读 顾 恒 黄 丹 中国医学科学院皮肤病研究所 为了促进国内对特应性皮炎（atopic dermaititis，AD）的临床诊断和治疗的规范，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组制定了第一部《中国特应性皮炎诊断和治疗指南》（该指南发表于《中华皮肤科杂志》2008年第44卷第11期），供国内皮肤科同行参考。目前尚未有修订版。现对该指南作一解读，并结合近年来国际上新出的AD诊疗指南补充近年来国际上对该病治疗的新观点。
一、病 因 病因和发病机制至今尚未完全明确。我国2008版的指南对AD的病因作了简单描述，指出该病是遗传和环境因素共同“作用”的结果，即有过敏性疾病家族史者患病的概率显著增加，生活方式改变、环境污染、工业化程度提高是AD发病的重要危险因素。食物对AD的发病也有一定的影响，特别是婴幼儿。搔抓、洗涤、微生物定植以及精神心理因素在AD的发病中也起到重要作用。 二、临床表现 根据发病年龄和皮疹特点，指南将AD分为3期： ①婴儿期（出生至2岁），表现为婴疹，分为渗出型和干燥型2种，多分布于两面颊、额音部、头皮； ②儿童期（2至｜2岁），多由婴儿期演变而来，表现为湿疹型和痒疹型，多发生于肘窝、腘窝、小腿伸侧； ③青少年成人期（＞12岁），与儿童期类似，多为局限性干燥性皮炎损害，主要发生在肘窝、腘窝、颈前、面部、手背等，有些患者12岁以后或到成年期才患特应性皮炎，称为晚发性成人特应性皮炎。 AD的特征性皮肤改变有干皮症、耳根裂纹、鱼鳞病、掌纹症、毛周角化症、皮肤感染倾向。非特异性皮肤改变有手足皮炎、乳头湿疹、唇炎、复发性眼结膜炎、眶下褶痕、眶周黑晕、苍白脸、白色糠疹、颈前皱褶、白色划痕／延迟发白征等。 根据有无合并全身过敏性疾病分为2型： ①单纯型，仅有皮肤受累，又分为内源性（缺乏变应原证据）和外源性（伴有IgE、嗜酸粒细胞升高）； ②混合型，合并其他过敏性疾病，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘等。 三、诊断标准 国内外有多种AD诊断标准，本指南推荐临床使用方便、且与Hanifen标准（“金标准”）相比具有较高的特异度和敏感度的Williams标准，具体内容为：皮肤瘙痒，加下列5条中的3条或3条以上者，即可诊断AD： ① 屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下包括颊部） ② 个人哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史） ③ 近年来全身皮肤干燥史 ④ 屈侧可见湿疹（或4岁以下儿童在面颊部/前额和四肢伸侧可见湿疹） ⑤ 2岁前发病（适用于4岁以上者） 病情严重程度评分有助于指导治疗，目前国际上有多个评分标准，日本的分级标准供参考：轻度，少数部位轻度红斑、皮肤干燥、脱屑；中度,＜10％的体表面积发疹，伴有明显的炎症（红斑、丘疹、糜烂、渗出、苔藓化)；重度，10％≦发疹面积＜30％体表面积，伴有严重的炎症反应：极重度，发疹面积≥30％体表面积，伴有严重的炎症反应。 四、鉴别诊断 虽然临床诊断AD并不十分困难,但根据不同年龄段的发病特点,需与许多皮肤疾患相鉴别，如：婴幼儿脂溢性皮炎、其他类型的湿疹、寻常型银屑病、单纯糠疹、鱼鳞病、疥疮、维生素缺乏症、皮肤T细胞淋巴瘤、遗传性皮肤病如Netherton综合征、X连锁的免疫缺陷综合征等。 五、治 疗 AD是一个慢性复发性疾病，在指南中提出的治疗原则是恢复皮肤的正常屏障功能去除诱因，减轻和缓解症状，并强调要重视患者和家属的健康教育，要选取正确的治疗方法，要注意医患间的配合。 指南从基础治疗、局部治疗、系统治疗三方面进行阐述。 一）基础治疗 1.避免诱发和加重因素 比如选用棉质宽松的衣物、床单等生活用品，避免搔抓和过度清洗，注意居住环境的温度和湿度，保持生活环境的清洁，减少吸入性变应原摄入，注意观察食物的反应，避免食物性过敏原的摄入。目前尚无研究充分证明减少敏感食物的摄入对减少AD的发作有明显作用，但对于中重度AD患儿,如果表现有与食物相关的速发或迟发反应，可以选择必要的食物限制。 2.皮肤护理 (1)对抗皮肤干燥：外用亲水的软膏，包括尿素软膏、类肝素制剂、水溶性胶原制剂、水解弹力蛋白制剂等。 (2)对抗皮肤损伤：瘙痒时避免用指甲搔抓皮肤，沐浴时避免使用工具用力搓擦，外用含有皮肤保护活性物质的油性软膏。 (3)保持皮肤卫生：沐浴是基础的皮肤护理措施，尤其对于易产生金黄色葡萄球菌寄生的有结痂的皮肤，沐浴有助于减少细菌的数量，但不推荐搓澡。最好选择无香的、少人工添加剂的、少表面活性剂的肥皂和香波，水温控制在27～30℃，提倡5min短时间沐浴以避免皮肤脱水，沐浴后即刻外涂润肤剂和（或）保湿剂，以保持皮肤水合状态而保护屏障功能和减轻瘙痒。 (4)润肤剂的使用：润肤剂的种类很多，包括乳液、乳膏、啫喱和喷雾剂等，可以根据不同的皮肤类型和皮损表现选择多种剂型的润肤剂。通常霜剂较油腻，而乳液较清爽，可以春夏天使用乳液，秋冬天使用霜剂。润肤剂使用要足量，通常1周至少需使用250g的软膏。与糖皮质激素联用时主张最好在糖皮质激素前使用润肤剂，以减少糖皮质激素的吸收。研究证明，花生、燕麦提取物的润肤剂可以增加皮肤过敏反应的风险，故2岁前的儿童避免使用添加含类似蛋白质成分的护肤品。规律使用润肤剂可以减少糖皮质激素软膏的用量，即使是缓解期无任何皮损，如果能很好地使用润肤剂，也有助于皮肤屏障功能的恢复，起到预防复发的作用。 二）药物治疗 1.局部治疗 (1)糖皮质激素：仍然是目前我国治疗AD的一线选择，根据年龄、皮损部位、病情程度、有无合并疾病等选择不同类型和强度的糖皮质激素制剂。 糖皮质激素制剂分为弱效、中效和强效。原则是面部、外阴部使用弱效糖皮质激素，其他部位使用中强效糖皮质激素，通常外用3～5d后起效，中重度AD最长可以连续使用2周。 我国指南建议初始治疗时选用强度足够的制剂，避免突然停药，避免长期用药。面颈部、褶皱部位、生殖器部位、儿童建议使用中弱效糖皮质激素，控制后逐渐过度到中弱效激素，要避免长期大面积应用以防产生系统反应。急性期局部外用糖皮质激素制剂每日1～2次。国外也有指南提出尚无循证医学依据表明每日2次比1次效果更好，因此推荐每日使用1次即可。瘙痒减轻、炎症控制后逐渐减少使用次数和用量。慢性肥厚浸润性的皮损应选用较为强效的制剂，短期内控制后改为弱效的或非糖皮质激素类；对手足部位严重浸润肥厚性的皮损，可以短期局部糖皮质激素封包，达到快速起效的作用。对于中重度儿童患者，先用稍低于成人对应等级的糖皮质激素如果效果不佳，再用更强等级的。 长期局部外用糖皮质激素制剂产生的不良反应有表皮萎缩、毛细血管扩张、色素减退或沉着痤疮等，但停药后多数可以恢复。 目前临床上一方面存在糖皮质激素滥用的现象导致局部及系统不良反应增多，另一方面因激素恐惧而拒绝用药者也并不少见，或者在皮损尚未完全清除、疗程尚未足够时就自行停药，最终导致治疗失败和后续治疗困难，这些问题都要引起皮肤科医生高度重视。 (2)钙调磷酸酶抑制剂：也称外用免疫调节剂，包括他克莫司和吡美莫司，已经广泛应用于AD患者，尤其适合面颈部、褶皱部位和中重度AD儿童患者，可以采用短期连续或长期间断使用的治疗方案，也可以与糖皮质激素制剂联合使用。国外研究表明，每周2次外用他克莫司软膏较糖皮质激素软膏能更好地预防AD发作。 0.1％他克莫司软膏等同于中强效糖皮质激素制剂，但适用于儿童的浓度是0.03％，他克莫司的适应证是中重度AD。1％吡美莫司乳膏作用相对稍弱，其适应证为轻中度AD，但因其是乳膏制剂而没有油腻感钙调磷酸酶抑制剂最常见的不良反应是使用部位短暂的烧灼感和针刺感，因此，在处方时应该进行患者教育，告知相应情况和预防、处理方法，如这样的症状一般都比较轻微，且坚持数日后可逐渐耐受等，也可指导患者将药物放在冰箱冷藏后使用。 (3)外用抗生素和抗真菌制剂：因AD患者皮肤屏障受损，容易继发感染产生超抗原加重病情，最常见是金黄色葡萄球菌，其次是链球菌和真菌，因此，对于伴有感染的渗出性皮损，早期使用抗菌药物有利于控制病情，但应避免长期使用。推荐外用抗菌剂时间＜2周。目前常用的外用抗菌剂有三氯生、氯己定、夫西地酸、大环内酯类、酮康唑或环吡酮胺。 (4)止痒剂：其他外用抗组胺制剂、非甾体抗炎药、麻醉药、辣椒素、煤 2.系统治疗
(2)口服糖皮质激素：原则上尽量不用或者少用，尤其是儿童。病情严重的成人患者服用剂量10～15mg/d，与抗组胺药联合使用，推荐短期用药和早晨顿服，也可用注射浸释激素。 (3)口服抗生素：由于AD常继发金黄色葡萄球菌和真菌的感染，可以短期服用抗生素或抗真菌药物控制病情，疗程一般为7～10d，不适合长期使用。 (4)免疫抑制剂：对于治疗抵抗的严重患者，可以采用口服免疫抑制剂，如环孢素、硫唑嘌呤等，其中环孢素相对起效更快，但需要监测血压、肾功能。起始量一般2.5～3.5mg/（kg·d），最大量5mg/（kg·d），起效后每2周减少0.5～1.0mg/（kg·d）。硫唑嘌呤起效慢．2～3个月起效，推荐量1～3mg/（kg·d），用药期间定期查血常规，停药后维持时间较环孢素长。但是，目前我国使用该类药物仍十分谨慎。 (5)生物制剂：国外一些指南指出一些生物制剂可以尝试用于AD治疗，如利妥昔单抗、依法利珠单抗等，但安全性和有效性缺乏大样本、多中心、长期的研究。 (6)其他：中医中药，需辨证施治；曲尼司特、甘草酸和复合维生素等也可辅助治疗。
3.物理治疗 光疗为二线治疗，适用于12岁以上儿童，夏季重的患者不宜使用。以窄谱中波紫外线(narrow band-ultraviolet B,NB-UVB,310～312nm）和长波紫外线（ultraviolet A,UVA）1（340～400nm）疗效为佳，急性期不宜使用。一般治疗为3～5次／周，连续6～12周，对毛发和褶皱部位的疗效较差。由于条件所限，UVA1在我国开展较少。 4.健康教育 病情评估是选择个体化治疗的基础；患者和家属的健康教育和心理咨询是取得良好疗效的重要保障；详细的问诊有助于了解患者及其父母的需求，增加治疗的依从性；指导患者避免诱发或加重因素，指导正确的皮肤护理和用药方法，均有助于控制症状，减少复发，提高患者生活质量。 |
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