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预防手术异物遗留 Preventing unintended retained foreign objects 侵入性手术后意外地遗留异物（Unintended retention of foreign objects, URFOs），也称为手术异物遗留（retained surgical items，RSIS）。由于遗留体内的异物类型和时间长短不同，可能导致患者死亡，也可能给患者带来身体和心理上的伤害。异物的意外遗留到被发现，可能很短时间也可能间隔很长时间。遗留异物可以在术后即刻发现，也可能在常规随访或患者疼痛或不适症状时通过X-ray检查发现。 手术异物遗留物指任何手术或有创性操作后遗留在患者体内的任何物体 [1]。最常见的意外遗留物品有：
2012年9月《纽约时报》报道了一个意外手术异物遗留带来伤害的案例。一位肯塔基州的女性在行子宫切除术四年后开始出现严重腹痛，CT扫描结果显示，子宫切除术后遗留了止血纱布，后经手术探查证实，遗留的纱布已造成了严重的感染，需行肠段切除术。这个病人遭遇了焦虑、抑郁症、失能和社交孤立，承受了严重的健康问题[2]。 手术异物遗留不仅伤害患者，同时也明显增加了照护患者的平均总成本。在最近的文献综述中，宾夕法尼亚州患者安全管理局估计，每例与意外遗留异物相关的患者平均照护总成本大约是166000美元[3]，此费用包括法律辩护、赔偿金、医疗保险及医疗救助服务中心不报销的手术费用。另一项研究估计每次医疗事件的责任成本为超过200000美元 [4]。 【事件、危险因素和根因分析】 从2005年至2012年，联合委员会警讯事件数据库共收到772例手术异物遗留事件报告，有16人死亡。在这些事件中，大约95%的案例产生了额外照护和/或住院时间延长。在医院，这些事件主要发生在手术室、产房分娩区、门诊手术中心和其他有创操作的地方（如导管室、GI室、介入放射治疗室及急诊科）。 根据警讯事件的数据，联合委员会报告意外遗留异物最常见的原因是： （1）缺乏工作准则和工作流程； （2）未遵守已有的工作准则和工作流程； （3）与医护等级制度和等级畏惧问题； （4）与医生沟通不良； （5）工作人员对患者信息沟通障碍； （6）工作人员培训不够或不完整。 一项研究表明，手术异物遗留最常见的危险因素包括：身高体重指数高的患者；急诊或紧急手术；手术中无法预测的意外或不期而至的变化[5]（如手术径路或切口的改变、手术方法改变、增加手术或术中发生并发症等）。其他危险因素包括：腹腔手术、连台手术、多个手术团队的参与、手术过程中员工的频繁交接和术中意想不到的进展。急症手术时，手术异物遗留的发生率为正常时的9倍，手术意外更改时（见以上变化的例子）则为4倍[3]。手术操作时间长是又一个风险因素[6,7]。手术异物遗留也可发生于其他未表现出任何危险因素的患者。 为防止手术器械和纱布的遗留，传统上，外科医生和手术室工作人员主要依靠“清理腹腔”和手工清点器械和纱布等计数，但二者都容易出现人为错误。目前手工计数纱布的做法有10%-15%的错误率[8]。此外，80%纱布遗留事件发生在工作人员认为计数正确的情况下[8]。数据显示，向联合委员会报告的722例警讯事件中有52例存在不正确或“不一致”的计数报告。宾夕法尼亚患者安全局的报告系统数据库显示22.3%的意外的异物遗留与“不一致”的计数有关[9]。 “许多清点过程缺乏高可靠性，但这种清点方法根深蒂固，难以改变。”医学博士、旧金山加利福尼亚大学临床手术学教授、国家手术病人安全及防止手术物品遗留项目“无异物遗留”?项目的负责人Verna C. Gibbs说。高可靠性的科学研究组织（如商业和航空业）对重大危险因素的管理很到位，他们的目标是零失误。医疗机构领导必须致力于实现高可靠性这一目标；医疗文化氛围必须支持工作人员识别和报告不安全的因素；建立可靠的系统的质量改进方法来估量已发生事故的严重性（例如，术中发生意外异物遗留的天数），确定事件的诱因和根本原因，并为最重要的原因制定解决方案[10,11]。 研究表明，随着清点流程的改进，手术异物遗留的风险显著降低。医疗团队成员需要将各式各样的清点方法转化为规范化的清点方法并以改进，以确保计数措施的可靠性，保障所有手术用物清点正确（即一致）[12]。一家儿童医院在2009年到2010之间清点错误和清点的不一致报告减少了50%，而且也优化了整个清点过程[13]。 【预防遗留异物的建议和策略】 在医疗机构范围内采取帮助团队成员降低风险的策略有：指南、流程和说明书[1,12,14]。这些策略包括：改进围手术期多方工作流程，提高团队的沟通能力以及使用辅助支持技术[1,12,14,15,16]。医疗机构应给适当的员工提供新的和现有的防止手术异物遗留的制度及流程的继续教育或培训。以下建议和策略可帮助预防意外的异物遗留体腔。医疗机构应该发现并处理每一例意外异物遗留事件，按照机构的既定政策进行报告、分析，并和工作人员以及病人及家属进行交流。 有效的流程和规程 1、创建可靠而标准化的清点系统，防止手术异物遗留——确保所有手术器械都得到识别和清点。清点系统应该得到医疗机构领导者的支持，并由软件程序师、护士、外科医生、麻醉师、手术技师、放射医生和技师等组成的多学科团队，在一个有利于信息的交流的环境中工作研发和改进这个系统[1,12,14,16,17]。 2、制定和实施有效的多个机构内标准化的循证政策和程序，预防意外异物遗留事件的发生，通过协作促进实施过程的一致性，在实践中实现零失误。以联合委员会[17]、世界卫生组织、美国外科协会[14]、围手术期注册护士协会[12],“无手术异物遗留”等出版资源和其他组织、刊物为指导。政策应适用于所有手术或其他有创性过程，并强调以下方面： 清点过程应该： （1）由参加该手术的两个人进行双人核对清点工作，通常由洗手技师或洗手护士以及巡回护士完成。手术小组成员应口头确认计数。 （2）清点包括在整个手术操作过程中添加进入手术区的器械。 （3）清点包括软质用品的数量（包括治疗器械的包装）、针或锐器、工具、零部件以及其他未使用的装置 [1,14]。 （4）验证印在包装上的纱布的计数和仪器的设置是否正确[1,12]。处理不同机构相关政策的差异性情况。 （5）清点工作的时间段：切皮前清点，目的是确定基数；关闭体腔前；缝合伤口前；关闭切口时或手术结束时；在刷手人员或巡回护士离开时[18]。 （6）清点工作适用于所有创操作环境。 （7）定期回顾并作恰当的修改清点工作的规程[12]。 患者伤口打开和关闭过程应包括： （1）仪器在使用前和使用后检查他们是否有损害迹象，防止仪器破损碎片的遗留[19]。 （2）遵循医疗组织建立的清点程序。 （3）进行系统伤口探查[1,14]，包括目视，如有可能，用手探查[20]。腹腔镜手术过程中也可以进行。 （4）在最初关闭手术切口清点时，由手术团队中一名被赋权的医生宣布“缝合前暂停”制度，使得清点过程不受干扰。 术中进行X线检查： （1）当手术器械清点“不正确”（即不符）时，整个手术区域应进行X线检查，并由完成手术的医生在患者被转运出手术室前进行审核。确保外科手术团队和放射技师之间的直接沟通。照射申请应说明包括遗失物品的名称，且放射影像结果应直接与手术组成员沟通。 （2）即使已进行系统伤口探查，手术器械的数量计数也正确，但当手术团队成员确定该手术仍疑及较高的意外异物遗留风险时，应行X线检查。 （3）如果最初的影像学检查后仍不相符，手术组应考虑其他影像检查或进一步探查伤口。[12,21]。 有效的沟通 3、医疗机构团队的术前小结和报告可作为外科手术的一个标准部分，允许任何团队成员有机会表示他们对病人安全的关注，包括意外的异物遗留的风险关注。这将促进手术团队成员间开放性的沟通。例如：在手术前或手术进行时，外科医生可以提醒团队，患者在手术中有意外异物遗留的风险；术中可用白板来显示清点结果，有助于培养团队意识和分担责任[22,23]。术毕，团队成员可以提出或被询问任何关于手术过程或患者恢复的问题[21]。基于资源管理（CRM）的团队训练能提高团队成员沟通自信，并克服影响沟通的等级障碍。 4、确保外科医生口头确认了清点过程。 恰当的文件记录 5、文档记录手术物品、器械清点结果，或术中有意留置在体内的物体（如骨科钢针或材料部分，放置比移除更安全），如果计数有差异则应采取相应行动[14]。对清点差异方法的追踪检查有助于理解并改善临床实践；追踪报告和数据也可以在会议上讨论和提出改善办法。收集、分析和共享数据是了解医疗机构意外异物遗留事件的频率或风险，最常发生的意外异物遗留的类型，以及如何解决某些意外异物遗留事件的关键。 安全技术 6、探索使用辅助技术来与人工清点流程和有序的伤口探查相结合[1,12,14,16,24,28]。常用的技术包括条码技术来帮助计数，无线电不透明材料或射频（RF）标签来检测相关技术支持的软质物品及射频识别（RFID）系统来帮助计数和检测[8,26]。
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