|
睾 丸 肿 瘤 （国家十一五规划教材） 作者：邓运宗 睾丸肿瘤为原发于睾丸生殖细胞或其附属组织的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。中医医典的描述类似于“子痈”、“囊痈”、“肾囊痈”、“子痰”“疝子”、“颓疝”等。在我国发病率及死亡率均在1/10万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%-2%，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%-9%。尽管其发病率低,但恶性肿瘤发生的比例较高,在95%以上,且多发生于性功能最活跃的时期,25岁～45岁患者约占60%。睾丸肿瘤有家族聚集现象，家族性睾丸癌有多发倾向，双侧发病率可达5.6%，由于双侧睾丸间没有静脉和淋巴管相通，双侧睾丸癌被认为皆属原发，而非转移。睾丸肿瘤的确切病因尚不清楚。隐睾是导致睾丸肿瘤的主要危险因素，此外，遗传、激素等因素也与睾丸肿瘤发病相关。患者母亲妊娠时的体重增加程度、雌激素水平，以及患者出生时体重、社会地位、受教育程度、血清胆固醇水平和生活方式等与睾丸肿瘤发病似有关系。睾丸外伤后, 在局部可形成小血肿或血循环障碍, 导致细胞功能发生障碍或局限性组织变性、萎缩等, 在此基础上有可能引发睾丸肿瘤。不育症及精子质量低下是睾丸癌的高危因素,无精子症患者的睾丸癌发病率较高。睾丸生精功能受损、睾丸癌、尿道下裂及隐睾易合并存在,称之为睾丸生精功能障碍综合征(TDS)。按照2004年WHO修订版睾丸肿瘤的病理分类，睾丸癌包括胚胎细胞肿瘤、性索间质肿瘤和混合性肿瘤三类。胚胎细胞肿瘤占90- 95%以上，主要包括精原细胞瘤、胚胎癌、卵黄囊肿瘤、畸胎瘤和绒癌等组织类型，其中精原细胞瘤最为多见。胚胎癌、卵黄囊肿瘤、畸胎瘤和绒癌又统称为非精原细胞瘤。性索间质肿瘤在睾丸肿瘤中不足5%，主要包括支持细胞肿瘤、间质细胞肿瘤等。睾丸肿瘤症状多样,临床表现主要为睾丸肿大，质坚硬，无弹性。肿瘤坏死液化或并发鞘膜积液与阴囊血肿时，扪之呈柔软或囊性感。可伴睾丸沉坠疼痛，或转移部位症状，当病情发展到一定程度时有乏力、食欲不振，消瘦、恶心呕吐等症状。睾丸肿瘤常见腹股沟及腹膜后等处淋巴结转移。手术切除腹膜后淋巴结的病理学诊断是临床分期的主要依据。睾丸肿瘤亦可经血行转移播散到肺、肝、骨骼、脑及腹腔其它脏器。各组织类型中，精原细胞瘤、婴儿型胚胎癌及幼儿畸胎瘤大多生长较慢，预后较好；而成人胚胎癌、成人畸胎瘤及绒癌则恶性度较高，预后较差。精原细胞瘤和局限于睾丸的或后腹膜有少量转移的非精原细胞瘤的5年生存期为95%，而腹膜后已广泛转移，肺或其他脏器有转移者的5年生存率较低。 【文献概述】 祖国医学没有睾丸肿瘤或睾丸癌这类病名，根据古代中医典籍对其相关症状体征的记载，大致类似于 “子痈”、“囊痈”、“肾囊痈”、“子痰”、“疝子”、“颓疝”等疾病。 子痈之名出自《外科证治全生集》：“肾子作痛，下坠不能升上，外现红色者，子痈也。”又名肾子痈。汉·华佗《华佗神医秘传·卷四》云：“子痈者谓肾子作痛，溃烂成脓，不急治愈，有妨生命。”对此类疾病各病程阶段的不同表现及其预后作了详尽的论述。子痈多因湿热痰浊等邪阻滞肾子所致。 子痰，又名穿囊漏。《外科启玄·阴囊破裂漏疮》：“外囊破裂漏水脏臭，久治不痊。”子痰是因肝肾亏损，痰浊凝聚所致。以肾子(睾丸)出现发展缓慢的无痛肿块，久则破溃成漏为主要表现的疾病。 囊痈之名出《外科启玄·肾阴发》：“此疮发于肾囊，一名悬痈，又名囊痈。”囊痈是因肝肾湿热下注，或外湿内侵蕴酿成毒所致。明·陈实功《外科正宗》云：“夫囊痈者，……初起不红微肿，肾子引痛，不作寒热，起坐自便者轻。已成红肿发热，形色光亮，疼痛有时，饮食有味者顺。已溃脓稠，肿消痛止，新肉渐生，不痛作痒，收敛者吉。溃后腐烂，囊皮脱落，甚者睾丸突出，能食不痛者可。初起坚硬紫色，日夜痛甚，小便不利，大便秘泄者重。已成坚而不溃，头腐无脓，常流血水者重，溃后脓口开张，肿痛不减，身发寒热，睡卧不宁者重。” 脱囊之病名首见于《疡科心得集》：“脱囊，起始寒热交作，囊红睾丸肿，皮肤湿裂，隔日即黑，间日腐秽，不数日间，其囊尽脱。”清·鲍相璈《验方新编·卷之六》云：“阴囊肿烂肾子落出，此名囊脱，又名囊痈。”脱囊多因肝经湿热邪毒下注阴囊所致。以急起阴囊红肿，继而溃烂皮脱，睾丸外露甚至脱落为主要表现的疾病。所述病症与晚期睾丸肿瘤的临床表现极其相似。 《张氏医通·大小府门·疝》曰：“大抵疝之为证……在血分者不移，在气分者多动；若积年痛发，不胀大而不能动移者，方是血分之病”。从气血之分，睾丸肿瘤病在血份，有瘀血之病因病机。“阴丸肿大作痛，顽痹结硬，皆肾经虚惫，湿热凝滞其间”。提示肾虚致湿邪不去，郁而化热，郁结睾丸，发为肿瘤。 【病因病机】 本病的发生内因为禀赋不足或脏腑虚损，外因为邪毒侵袭或碰撞留瘀而致。病位在睾丸，与肝、脾、肾关系密切。明·陈实功《外科正宗》曰：“夫囊痈者，乃阴虚湿热流注于囊，结而为肿。……此症乃恼怒伤肝，阴虚湿热为患。”《医宗金鉴·卷六十九肾囊痈》云：“肾囊红肿发为痈，寒热口干焮痛疼，肝肾湿热流注此，失治溃深露睾凶。”《华佗神医秘传·卷四》云：“本症（囊痈）由肝肾阴虚，湿热下注所致”。随着病情的发展，邪毒嚣张，证情险恶，病人多有进行性消瘦乃至恶病质的临床表现，出现气血两虚的证候。故本病多因先有脏腑功能失调或先天禀赋不足，而后为气血阴阳失调或外邪入侵而发病，病之初期未必正气俱虚，病久则多属本虚标实之证。 一、肝经郁热 《金匮勾玄·六郁》曰，“郁者，结聚而不得发越也。当升不得升，当降不得降，当变化者不得变化也。”《医学正传·郁证》说，“丹溪曰：气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。其证有六：曰气郁、曰湿郁、曰热郁、曰痰郁、曰血郁、曰食郁。”肝气以疏为顺，如因情志不遂，郁怒忧思，均可引起肝气瘀滞。肝脏的气机郁而不得伸展、发泄，于是结聚而滞于体内；肝气郁结，气郁日久，气滞不通，郁久化火，呈现肝经气郁化火之证，形成肝经郁热。热毒郁结甚者，加之正气虚弱，不能透毒外出，以致热毒结滞难化，积聚不去，久而久之，发为癌肿，生成本病。 二、阴虚毒聚 肿瘤的发生与脏腑功能失调相关，肾为先天之本，肾气虚损则正气虚弱，肝郁可引起阴虚，易致邪侵，客邪留滞而毒聚。毒是由外邪侵袭机体而来，或由痰、湿、瘀血等病理产物久积体内，经络、脏腑气机阻碍，郁而生毒，热由毒所生。其机制主要有：①感受邪毒如性质属阳，则阳毒之邪侵入肌体，与人身之阳相加而成热毒，同时阳毒之邪其性燔灼，易耗阴液，而出现热毒炽盛。②若感受阴毒之邪抑遏机体之阳气，开始出现阴盛则寒的病机，以后由于气有温煦作用，被郁体内，则可因其积聚而由寒变热，病机也由阴盛转为阳盛，而成为热毒。③素体阴虚，或久病、重病伤阴或情志内伤，郁久化火，阴液耗损，虚火炽盛而生热毒。热与毒互结，内蕴机体导致癌肿发生。后天纵欲过度，耗损肝肾之阴，阴虚火旺，酿生热毒，炼液为痰，痰凝毒聚，均可发为本病。 三、情志内伤 情志郁结日久，会导致气机郁滞或逆乱，造成肿瘤的发生和发展。赵献可《医贯》中谓：“七情内伤，郁而生痰。”痰湿蕴积于体内，日积月累，影响气血的运动，气血阻滞，气机不畅，导致脾胃运化失常，更助长湿邪凝聚，引起机体的病理变化，成为肿瘤发生的诱因之一。朱丹溪《丹溪心法》指出，“气冲血和，万病不生，一有怫郁，百病生焉。故人身诸病多生于郁”。七情所伤，肝气郁结，气滞血瘀，郁久化热酿毒，或湿热毒邪乘虚入侵，邪毒循肝经之所过下注于肾囊，发为本病。 四、痰瘀互结 跌仆碰撞，损伤肾囊，造成局部气血流通受阻，而气滞血瘀，瘀阻经脉，形成瘀血积聚，日久不散，酿生热毒，瘀毒互结，发为肿块而成本病。 五、肾气不足 肾气不足多由先天禀赋不足、劳损过度、久病及肾等原因所引起。机体正气亏虚、脏腑经络功能紊乱失常，各种致病因素才能入侵而发生肿瘤。明代李中梓《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。《黄帝内经》指出，人体秉性有刚柔、体格有强弱、属性有阴阳，强调了个体体质特征与疾病之间的关系。先天肾气不足，睾丸不降，隐于腹壁或腹中，谓之子隐, 子隐是因先天不足所致。以阴囊一侧或双侧未触及睾丸为主要表现的男性前阴疾病。子隐致经脉壅滞，肝肾之阴不能下达，肾子失养，阴虚火旺，日久酿毒，发为本病。 总之，本病的发病有外因和内因两个方面，外因与外感温热邪毒及睾丸外伤有关，内因由肝肾不足及睾丸不降所致。总以肝肾不足为本。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断要点 （1）临床症状 主要症状： ①局部肿块：睾丸肿瘤在早期症状不明显。其典型表现为无痛性的睾丸肿块，大小为数毫米至数厘米。多数表现为较广泛的睾丸疼痛、肿胀、变硬。患病的睾丸虽可光滑，但触摸时弹性消失，且由于患睾较为坚实而有沉重感；一般无明显压痛；肿瘤表面大多无结节，晚期可呈结节状，与阴囊粘连，甚至溃破；透光试验阴性、无波动感，少数晚期患者可并发积液或血肿而有波动感。感染性附睾炎和睾丸炎伴发局部肿块更常见，所以，可试用抗生素治疗可疑患者。类似于睾丸扭转的急性睾丸痛很少见，一般提示为肿瘤内出血，肿块可在短时间内迅速肿大。睾丸肿块若在2～4周内睾丸不适不减轻或体征不恢复正常，应进行睾丸超声检查，其典型表现为睾丸内一个或多个分散的低回声团块或弥漫性病变伴微小钙化灶，后者常见于精原细胞瘤。隐睾的患者则多表现为逐渐增大的腹股沟或腹内区肿块，而同侧睾丸缺如。 ②局部不适：约半数患者常有睾丸下坠感，有时觉阴囊或下腹部、腹股沟有牵拉感，在跳跃、跑步时或劳累后明显。患者可有不同程度的疼痛。若发生瘤内出血、坏死或血管栓塞，可表现为剧痛，类似急性睾丸炎或附睾炎之表现。 ③鞘膜积水：睾丸肿瘤可并发鞘膜积水，使阴囊肿大，混淆诊断。以往采用穿刺抽液，现在多采用B超、CT检查，而无需穿刺，还能减少肿瘤污染机会。 ④胃肠道症状：部分病人主诉下腹部不适、食欲不佳、恶心等胃肠道症状。如出现腹部肿块，应考虑到睾丸肿瘤腹腔转移的可能性。 其他症状： ① 转移引起的症状：睾丸肿瘤常见腹股沟及腹膜后等处淋巴结转移。非精 原细胞瘤转移的第一站，腹膜后淋巴结占90%。只有约10%的病人第一站转移灶是在常规的腹膜后淋巴结清扫区之外。睾丸肿瘤亦可经血行转移播散到肺、肝、骨骼、脑及腹腔其它脏器等处。大约有5%-10%的睾丸肿瘤以转移症状为初始症状。例如腹膜后淋巴结转移可以引起腹痛、背痛，骨骼转移会出现骨痛；锁骨上或腹股沟淋巴结转移会引起该处淋巴结肿大；腹内淋巴结转移灶压迫下腔静脉及乳糜池可引起下肢水肿或腹水；转移到眼眶内会引起视觉障碍；转移到肺部可出现咳嗽、咳血。转移引起的危急症状,多见于晚期患者，如肿瘤转移至腹膜后淋巴结，当肿物巨大时，可压迫肠道引起肠梗阻；纵隔淋巴结转移时可引起上腔静脉压迫综合征；颅脑转移则可出现头痛、呕吐等颅内压增高征或精神神经症状。 ②内分泌失调：睾丸肿瘤偶可引起诸如男性乳房发育、性早熟或女性化等内分泌失调的症状，多见于滋养叶细胞癌、间质细胞癌及胚胎性癌的患者。 ③不育：多见于自幼有双侧隐睾的睾丸肿瘤患者。 （2）病理组织学诊断：组织学诊断是决定睾丸肿瘤自然病史的主要因素，65％-85％的精原细胞肿瘤，临床局限于睾丸，而60%-70%的非精原细胞瘤的病人，往往伴有转移性病灶。 （3）影像学特征 ①B型超声波检查：B超检查能直接而准确地测定睾丸大小、形态、有无肿块。还可探测腹膜后肿块、肾蒂转移性淋巴结、腹腔脏器转移灶，有助于肿瘤分期和疗效观察。也是探查性腺外生殖细胞瘤和睾丸肿瘤筛选诊断的重要手段。由于睾丸的位置特殊,超声检查具有简便、灵活和准确的特点,故应作为检查睾丸肿瘤的首选影像学检查方法 ②X线检查：腹部X线检查可以观察肾盂和输尿管有无压迫、移位或梗阻，以判断是否有腹主动脉旁和肾周围淋巴结转移。双侧下肢或经精索淋巴结造影可观察淋巴结有无转移，推测转移的范围和程度，亦有助于设计治疗方案。骨骼X线拍片可了解有无骨转移。晚期癌肿病人可有远处转移,故胸部平片和腹部CT有助于转移灶的发现。 ③CT及MRI检查：睾丸肿瘤在CT上多表现为睾丸不同程度的增大,形状多仍保持睾丸的外形,边界较清,可伴有不同程度的低密度区,增强后中轻度强化。肿瘤边界较清是由于肿瘤较少突破睾丸白膜,如有突破多在附睾等薄弱部位。低密度区代表肿瘤内的坏死、出血或囊变。CT可显示肿瘤三维大小及其他临近组织的关系。尽管CT 检查对睾丸肿瘤诊断和鉴别诊断很有价值,为减少或避免辐射,睾丸病变的检查尤其年轻患者,应首选超声检查,必要时行CT检查。MRI对软组织的对比度较好。 （4）实验室检查 肿瘤标记物在睾丸肿瘤的诊断、鉴别诊断、分期、疗效评估、肿瘤残留和病情监测等方面具有重要价值，其在不同时间段的变化对再发肿瘤诊断有重要意义。甲胎蛋白（AFP）和绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）在3年内升高者，多为肿瘤复发或转移，而3年到5年后升高，多提示再发对侧睾丸肿瘤。 ① 绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）： HCG是最早被描述的妊娠特异 性蛋白, 作为存活的滋养叶组织标记物, β-HCG 血清检测在妊娠滋养层疾病患者和睾丸肿瘤的诊断、分期、治疗监测和随访中起重要作用。生殖细胞肿瘤患者的β-HCG常有增高，其中绒毛膜上皮癌者100%增高，胚胎癌40%-60%升高，纯精原细胞癌仅5%-10%增高。50%-90% 的非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤患者血清β-HCG 水平升高。当病灶去除后β-HCG会下降，肿瘤复发时又会升高。 ②甲胎蛋白（AFP）： AFP 通常由胎儿的卵黄囊、肝脏和胃肠道上皮以及再生的成人肝脏产生。75% 以上非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤患者AFP升高。典型的精原细胞瘤不产生AFP, 原因是AFP在精原细胞瘤中不表达。因此当睾丸肿瘤患者伴有血清AFP浓度升高时, 即使免疫组化未能在肿瘤组织内显示AFP, 也应按非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤进行治疗。绒毛膜上皮癌与精原细胞癌患者一样，血清AFP不升高。 卵黄囊肿瘤和胚胎癌AFP含量升高者占75%-90%。手术后AFP持续升高表示手术不彻底或已转移。AFP增高比临床症状及体征要早几个月出现。 ③乳酸脱氢酶（LDH）：LDH有5种同功酶，其中任何一种升高均有意义。在Ⅰ期病人LDH升高者占8%，Ⅱ期32%，Ⅲ期81%，可作为睾丸肿瘤的临床分期参考。另外治疗前LDH升高与否亦可提示预后，如Ⅰ、Ⅱ期患者疗前LDH已升高者，则治疗后复发率达77%，而疗前LDH正常者其疗后复发率仅40%。不过由于LDH普遍存在于不同组织的细胞中，因而特异性差，易造成假阳性。 ④胎盘型碱性磷酸酶(PLAP) 胎盘型碱性磷酸酶并非睾丸生殖细胞肿瘤所特有, 通过生化和免疫组化方法已在许多肿瘤患者的血清和组织中检测到PLAP, 包括胃肠道、女性生殖系统、血液、肺、乳腺和泌尿系的肿瘤。在睾丸生殖细胞肿瘤中, 绝大多数的精原细胞瘤、小管内生殖细胞肿瘤、胚胎性癌以及卵黄囊瘤PLAP阳性。而正常睾丸仅含微量的PLAP, 通常不能通过免疫组化得到显示。同样, 退化的生殖腺、隐睾或不育男性的睾丸活检标本PLAP也极少阳性。 2.鉴别诊断 睾丸肿瘤常会误诊，初次就诊误诊率可达25%，以致延误治疗，容易与睾丸肿瘤混淆的疾病主要有： （1）附睾结核 中医属“子痰”范畴，其主要侵犯附睾尾部，常伴输精管串珠样结节和肺内结核病变，抗结核治疗有效。 （2）睾丸炎及附睾炎 中医属于“子痈”范畴。急性期睾丸肿大、触痛，睾丸疼痛明显，伴有发热。B超可见睾丸结构正常，而组织水肿。有流行性腮腺炎史，或其他感染史。慢性附睾炎一般无特殊症状，但肿块位于附睾头或尾部。睾丸炎及附睾炎经治疗后短期内可以缓解。 （3）水疝（睾丸鞘膜积液） 本病透光试验阳性，容易与睾丸肿瘤鉴别。 （4）睾丸积血 多发生于创伤后，睾丸因内有积血而肿大，其积血可逐渐吸收。 （5）睾丸梅毒 中医属于“霉疮”、“疳疮”、“花柳病”等范畴。睾丸较小，肿块坚硬光滑，无明显沉重感，血清梅毒反应（康华氏反应）阳性。 （6）精液囊肿 多位与附睾头部，囊内含有精子，青壮年多见，病史长，发病慢，体积小，透光试验阳性。 【辨证论治】 综合治疗是睾丸肿瘤治疗的总则，未有远处转移者，基本路径是以手术治疗为主，之后根据病理类型及临床分期，制订包括中医药在内的综合治疗方案。 1.辨证要点 本病多以睾丸肿大、疼痛、转移症状为主要表现。后期可见饮食乏味，形瘦神疲等症。睾丸肿瘤病位在睾丸，与肝、脾、肾关系密切。病性属本虚标实。以先天肾气不足或后天阴阳失调为本，阴虚毒聚、经脉壅滞、瘀毒结聚、痰瘀互结或痰凝毒聚为标。在早期多属实证，病机主要表现为瘀血、痰核阻滞；中晚期或手术、放化疗后多属虚证或虚实夹杂之证。晚期，由于久病，以虚为主,表现为气血两虚。随着病情的变化，各证型之间可发生转变，亦可出现证型相互交错的情形，辨证施治时要灵活变通。《外科正宗》云：“初宜龙胆泻肝汤，稍久滋阴内托散，外敷如意金黄散，……如肿痛日久，……内服十全大补汤加山茱萸、牡丹皮、泽泻治之，间以六味地黄丸服之”。 2.分型论治 （1）肝经郁热型 主证：平素性情抑郁或急躁易怒，睾丸肿硬胀痛，伴胁肋或少腹串痛，遇情志不畅或恼怒则加重，心烦失眠，口干口苦，舌边尖红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑。 证候分析：肝经郁热证是因七情内伤，肝气郁结，郁久化火，气火升腾，邪热熏蒸而出现的证候。常见急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛目赤，头部烘热，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结。热毒郁结甚者，结滞难化，积聚不去，出现睾丸肿硬胀痛，情志不畅时加重。舌边尖红，苔黄，脉弦滑等为肝经热象。本型多为早期症状。 治法：清肝泄热，解毒散结。 方药：龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加减。 龙胆草9g，黄芩10g，栀子12g，柴胡12g，泽泻10g，木通9g，车前子12g，当归10g，生地9g，夏枯草12g，海藻30g，昆布30g。 其中以龙胆草清肝泄热为君药；黄芩、栀子清热解毒以加强龙胆草清肝之力，是为臣药；柴胡疏肝泄热，泽泻、木通、车前子通利小便、导热下行以协助龙胆草清解热毒，当归、生地养血益阴以防肝经热毒耗血伤阴，夏枯草、海藻、昆布软坚散结，共为佐药。疼痛较甚者可加徐长卿、青皮行气散结；心烦失眠加丹参、莲子芯养心安神；腹胀便秘可加大黄、芒硝泻下通便。 （2）阴虚毒聚型 主证：有外感温毒史或隐睾史，睾丸逐渐增大，质地变硬，有下坠感或疼痛感，可伴午后低热、腰背酸软、失眠多梦、口干咽燥等症，小便黄，大便干，舌质红，苔薄黄或少苔，脉细数或弦细。 证候分析：素体阴虚，加之感受温毒之邪，耗损肝肾之阴，阴虚火旺，酿生热毒，炼液为痰，痰凝毒聚，发为本病。阴虚生内热，故见午后低热，失眠多梦，小便黄，大便干；腰背酸软，舌红少苔，脉细数为阴虚之象。 治法：滋阴清热，解毒散结。 方药：六味地黄汤（《小儿药证直诀》）合滋阴内托散（《外科正宗》）加减。 生地20g，山药12g，山茱萸10g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓12g，白芍12g，川芎9g，当归12g，皂角刺12g，蚤休10g，半枝莲15g，夏枯草15g。 方中以六味地黄汤滋阴清热为主；辅以蚤休、半枝莲、夏枯草清热解毒，白芍、川芎、当归、皂角刺和营活血散结。诸药合用，共奏滋阴清热，解毒散结之效。睾丸疼痛可加延胡索、青皮行气止痛；虚火甚者可加知母、黄柏清凉泻火；腰膝酸软可加牛膝、川断滋补肝肾；口干便秘加玄参、玉竹养阴生津。 （3）瘀毒结聚型 主证：睾丸肿块，疼痛重坠，少腹疼痛，阴囊皮色青紫，甚或腹股沟或腹部结块，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉涩。 证候分析：跌仆碰撞，损伤肾囊，局部气血流通受阻，气滞血瘀，瘀血内结，可见阴囊皮色青紫；瘀毒互结，故见疼痛，肿块，重坠感；舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩为瘀血之象。 治法：活血化瘀，解毒散结。 方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。 小茴香10g，干姜9g，官桂6g，元胡12g，没药9g，蒲黄10g，灵脂10g，当归10g，川芎10g，赤芍9g，白花蛇舌草30g，夏枯草15g，昆布15g，海藻15g。 本方取《金匮》温经汤之意，合失笑散化裁而成少腹逐瘀汤。方中小茴香、干姜、官桂温经散寒，通达下焦；元胡、没药利气散瘀，消肿定痛；蒲黄、灵脂活血祛瘀，散结止痛，其中蒲黄生用，重在活血祛瘀，灵脂用炒，重在止痛而不损胃气；当归、川芎乃阴中之阳药，血中之气药，配合赤芍用以活血行气，散滞调经。全方能温经散寒、活血祛瘀、消肿止痛。加用白花蛇舌草、夏枯草清热解毒，昆布、海藻软坚散结。疼痛较甚者可加制乌药、田七活血止痛；腹股沟或腹部结块者加三棱、莪术破气散结。 （4）气血两虚型 主证 ：睾丸肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，面色苍白或萎黄，神疲乏力，气短懒言，心悸怔忡，食欲不振，舌质淡黯，苔薄白，脉细无力。 证候分析：此型多见于病久失养或经多程放化疗后未及调养者。病程日久，气虚无力推动，见神疲乏力，气短懒言，心悸怔忡；血虚不能濡养，见面色苍白或萎黄，食欲不振；舌质淡，苔薄白，脉细无力，为气血俱虚之象。 治法：益气补血，滋补肝肾。 方药：八珍汤（《正体类要》）加味。 党参12g， 熟地12g，白术12g，茯苓12g，当归10g，白芍10g，川芎9g， 炙甘草6g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g。 方中以党参、熟地益气养血，滋补肝肾为君药；白术、茯苓健脾渗湿，协党参益气补脾；当归、白芍养血和营，助熟地补益阴血共为臣药；川芎活血行气，使之补而不滞，为其佐，炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。加用半枝莲、白花蛇舌草清解热毒。乏力气短较甚可加黄芪，用生晒参易党参，增强补气之功；心悸较甚可加酸枣仁、柏子仁养血补心；食欲不振较甚加山楂、鸡内金健脾消食。 【辨病治疗】 1.内服药 （1）常用中草药： 海藻：咸，寒。主归肝、肾经，消痰软坚，利水消肿。《神农本草经》将该药列于中品，谓其主治“瘿瘤结气，散颈下硬核，痈肿瘕瘕坚气，腹中上下鸣，下十二种水肿”，虽然至今已有一千七百年左右，仍然有指导临床的价值。隋唐时代《药性论》谓其“治气痰结满，疗疝气下坠，疼痛核肿，去腹中雷鸣，幽幽作声。”到明代《本草蒙筌》谓其“治项间瘰疬，消颈下瘿囊，利水道，通癃闭成淋，泻水气，除胀满作肿。”较前指出其确切的病变部位。本品味咸寒，有软坚散结之功能，常用于痰气胶结凝聚成块性病变。：配橘核、昆布、川楝子等，如《济生方》橘核丸治疗睾丸肿痛。煎服10～15g；浸酒或入丸、散剂适量。传统认为反甘草。但临床也有配伍同用者。脾胃虚寒蕴湿者慎用。 昆布：咸，寒。主归肝、肾经。消痰软坚，利水消肿。《名医别录》将该药列于中品，谓其“主十二种水肿，瘿瘤聚结气，瘘疮”。《药性论》：“利水道，去面肿，去恶疮鼠瘘。”《玉楸药解》谓其“泄水去湿，破积软坚”，“清热利水，治气臌水胀，瘰疬瘿瘤，癫疝恶疮，与海藻、海带同功”。昆布咸寒之性味，咸能软坚，瘿瘤瘰疬可软化消散，寒能清热，其性滑利，故清化热痰，由热蒸凝聚之痰块可治。李东垣云：“瘿坚如石者，非此不除。”正咸能“软坚”之功也。常配海藻、贝母等以增软坚散结之功，如《医宗金鉴》海藻玉壶汤和《古今医鉴》消瘿玉海丸。配橘核、海藻、川楝子等以消散肿痛，如《济生方》橘核丸治疗睾丸肿痛。昆布热水提取物对S180肿瘤具明显的抗肿瘤活性。褐藻酸钠及褐藻淀粉能促进巨噬细胞的吞噬功能，对抗环磷酰胺引起的白细胞下降及60Coγ射线辐射损伤，并能增强体液免疫功能，同时褐藻酸钠及褐藻淀粉40μg/ml可以促进淋巴细胞的转化。煎服6-12g；或入丸、散剂。脾胃虚寒者慎用。 雄黄:辛、苦，温，有毒。入心、肝、胃经。《名医别录》：“治鼻中瘛肉，积聚、癖气，中恶腹痛”。《本草纲目》：“治疟疾寒热，伏暑泄痢，酒饮成癖，惊痫，头风眩晕，化腹中瘀血，杀劳虫疳虫"。功效主治：燥湿祛风，杀虫解毒。治疗蕴毒症积，湿毒郁于肌肤的皮肤癌、子宫颈癌、睾丸肿瘤、阴茎癌等。治疗疥癣秃疮，丹毒痈疽，缠腰蛇丹，蛇虫咬伤等。用量用法：内服入丸、散O．3～O．6g，外用适量。 蟾蜍：甘、辛，温，有毒。入胃、胆经。《本草汇言》：“能化解一切瘀郁壅滞诸疾，如积毒、积块、积胀、内疔痈肿之症”。《本草正》：“消癖气积聚，破坚瘕肿胀”。《随息居饮食谱》：“清热杀虫，消疳化毒，平惊散癖，行湿除黄"。功效主治：解毒消肿，强心止痛。治疗瘀毒壅滞的消化道恶性肿瘤、泌尿系恶性肿瘤及睾丸肿瘤。治疗疔疮瘰疬，痈疽发背，慢性骨髓炎，咽喉肿痛，小儿疳积，心衰，牙痛等。用量用法：内服10～30g，水煎服。或人丸、散剂，3～6g，焙干研粉吞服。 茴香：辛，温。入肾、膀胱、胃经。《本草述》：“疗积聚，虚劳腹痛种种诸症"。《本草品汇精要》日：“主一切冷气及诸疝疔痛”。《日华子诸家本草》：“治干湿脚气并肾劳颓疝气，开胃下食，治膀胱痛，阴疼”。功效主治：温肾散寒，和胃理气。治疗寒气凝滞，水湿不化，痰湿结聚的睾丸肿瘤、盆腔肿瘤及直肠癌。治疗阴寒腹痛，疝气疼痛，妇科少腹冷痛等。治疗肾虚腰痛，胃痛呕吐，干湿脚气。用量用法：3～15g，水煎服。 夏枯草:辛、苦，寒。主归肝、胆经。清肝明目，消肿散结。夏枯草辛开苦降，性寒，可起到疏肝解郁，散结消肿，清热泄火的作用，故为“大治瘰疬，散结气”(《神农本草经》)之品,并谓之“主寒热、瘰疬、鼠瘘、头疮，破癥，散瘿结气，脚肿湿痹”。《滇南本草》谓能“祛肝风”、“行肝气”，“散瘰疬，周身结核”。在《神农本草经》中列为下品药，按分类规律属“有毒”药，但其真实含义是作用猛烈，可以攻邪，而非现在意义的毒性药。因此《名医别录》即谓之“无毒”，并得到历代绝大多数医家的肯定，“非但无毒，还可补益”，这是后人的进一步认识。然而有人已发现了夏枯草的不良反应，轻者出现皮肤麻疹、丘疹、红斑，遍身瘙痒不止，重则胃脘痛，恶呕晕眩，心悸怔忡，腹痛泄泻，并提出有过敏史者内服外用均当慎重。煎服本品用量是内服6～15g，外用适量。历代文献内服量有多达60g(干品)或90g(鲜品)者。本品苦寒伤阳，脾胃亏虚者宜慎用。 莪术：辛、苦，温。主归肝、脾经。《图经本草》指明本品为治积聚，妇科疾病之常用药，称：“医家治积聚诸气为最要之药……妇人药中亦多使。”王好古称其更擅：“通肝经聚血。”利用莪术之破血消瘕、化积功能，治疗肿瘤，越来越受到重视，现代药理学也证明莪术具有很强的抗癌活性。临床可配方，也可制成油丸、栓剂、注射剂，口服、外用，取得了可喜的成果。煎服3～15g；或入丸、散剂。破血祛瘀宜醋炒，行气止痛多生用。外用适量，捣敷。莪术为破削之品，有耗气伤血之弊，中病即止，不宜过量、久服。月经过多者、孕妇忌服。气血两虚、脾胃虚弱无积滞者亦忌服。若体虚而有癥瘕积聚，非用本品不可者，须佐参芪术之类补气健胃，攻补同施，邪去正气不伤。正如黄凯钧所言：“虚人服之积未去而真已耗，须兼参术，庶几焉耳。”(《药笼小品》)。 （2）常用中成药： ①茴香橘核丸（《济生方》）：主要药物组成为茴香（盐制）、橘核（盐制）、肉桂、荜芨、乌药、桃仁、昆布、海藻、关木通等。全药共奏温经止痛、疏肝散结之功效。对于睾丸癌表现为烦躁、胁肋疼痛、小腹疼痛、阴囊坠胀、睾丸肿大坚硬者较为适宜。本药为水丸剂，每次9g，口服，每日两次，空腹时温服或淡盐汤送服。 ②犀黄丸（《外科证治全生集》）：主要成分为牛黄、麝香、乳香醋制、没药醋制。用法用量：每次1丸（9g），每日2次。有清热解毒，和营消肿的功效。适用于睾丸肿瘤辨证偏热者。 ③小金丹（《外科证治全生集》）：主要成分为白胶香45g，草乌45g，五灵脂45g，地龙45g，马钱子（制）45g，乳香（去油）22.5g，没药（去油）22.5g，当归身22.5g，麝香9g，墨炭3.6g。各研细末，用糯米粉和糊打千锤，待融合后，为丸如芡实大，每料约250丸左右。每服1丸，陈酒送下，每天2次。有破瘀通络、祛痰化湿、消肿止痛等功效。可用于睾丸肿瘤。本方药力猛峻，惟体实者相宜，正虚者宜慎用。 ④六味地黄丸（《小儿药证直诀》）：主要成分为熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮，制成蜜丸。用法用量：每次9g，每日2次。有滋补肝肾功效，适用于睾丸肿瘤辨证偏于肝肾阴虚型患者，亦可用于睾丸肿瘤治疗后引起的不育症。 ⑤平消片: 主要成份：郁金、马钱子粉、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆（制）、枳壳（炒）。功能主治：活血化瘀，止痛散结，清热解毒，扶正祛邪。对肿瘤具有一定的缓解症状，缩小瘤体、抑制瘤体生长、提高人体免疫力、延长患者生命的作用。用法用量：口服，一日3次，一次4—8片。 2.外治法 (1)如意金黄散（《外科正宗》）：主要成分为天花粉120g，黄柏、大黄、姜黄、白芷各90g，厚朴、陈皮、甘草、苍术、天南星各24g。各药切成薄片，晒极干燥，各研极细净末，每样称准合和再研，瓷器收藏，勿令泄气。适用于睾丸肿瘤，红赤肿痛、发热坠重而未成脓者，用葱汤同蜜调敷，夏月温热红肿甚者改用温茶汤同蜜调敷。 (2)睾丸肿瘤外敷方(《肿瘤科专病中医临床诊治》):组成：刺猬皮15g，血竭30g，红花30g，生乳香10g，阿魏10g，桃仁30g，生没药30g，冰片6g。主治：各期睾丸肿瘤。无表皮破损或溃烂者，症见睾丸红肿硬结，拘急疼痛等气滞血瘀症状。用法：上药共研细末，用酒、醋各半调成稠糊状，敷于病变相应体表处，每日换药一次，7—10天为一疗程，用3～5个疗程。 3．针灸疗法 睾丸肿瘤取穴以足厥阴肝经为主，可配合脾、肾经穴位。睾丸坠胀不适者，可选用太冲、行间、曲泉、气冲、阴谷、横骨等；急性睾丸疼痛者，可选用太冲、阴廉、急脉、交信、横骨、五里、中封等，配合耳针：睾丸、肝、肾、脑、神门等；内分泌失调男性乳房肥大、性早熟或女性化者，可选用太冲、太溪、曲泉、气穴、照海等，配合耳针：内分泌、肝、肾、脾、睾丸等。 【兼症与急症】 1.疼痛：睾丸疼痛的病因主要有热毒、气滞等。睾丸肿瘤在临床上较易发生转移，如转移到腹股沟或锁骨上淋巴结可以引起该处淋巴结肿大和疼痛；转移到腹膜后淋巴结可引起腹部或腰背部等处疼痛；转移到骨骼会出现骨痛。症见局部痛如锥刺或刀割，痛有定处，或痛处可扪及包块，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩者，为瘀血阻络，治宜活血化瘀止痛，可予活络效灵丹（《医学衷中参西录》）或云南白药（中成药，每次0.5g，每日3次）、田七末（每次3g，每日3次）服用。症见腹部或腰背部胀痛，时聚时散，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则甚，舌淡红，苔薄白，脉弦，为气机阻滞，治宜理气止痛，可予四逆散（《伤寒论》）或金铃子散（《素问病机气宜保命集》）服用。 2. 局部溃烂:病初阴囊色红、剧痛，皮肤裂开，潮湿，甚至紫黑溃烂，渗出血性臭味液体，伴恶寒发热，口干口苦，舌淡红苔黄腻，脉洪数。治宜清热利湿、解毒散痈，方用龙胆泻肝汤加土茯苓、紫花地丁、半边莲等。中期阴囊皮肤红肿溃腐渐脱，疮口渗流血水，睾丸坠痛，红肿界限清楚，恶寒发热，口干口苦，舌质红苔黄，脉略数。治宜扶正托毒，方用四妙汤加土茯苓、黄柏、银花、皂角刺等。后期阴囊皮肤不红不肿，微痛，溃面清楚，疮口难愈，神疲乏力，舌红少苔，脉细或缓。治宜益气生血，方用八珍汤加淮山、陈皮、沙参、麦冬等。局部处理包括红肿期间用如意金黄散、玉露散以水加少量蜂蜜调敷。阴囊坏死腐烂时，用三黄洗剂或紫苏煎汤清洗及冷敷。坏死组织脱落后，疮面用生肌玉红膏和生肌白玉膏外涂。如阴囊皮损面积过大，无法遮盖睾丸时，待腐肉脱尽后，用缝线将残余囊皮加以缝合，以利愈合。亦可用： 生肌散： 麝香3g，冰片4.5g，全蝎15g，生大黄15g，甘草24g，雄黄24g，大海马30g，黄柏30g，广丹30g，炮山甲30g，姜黄45g。上药共研细末，撒于患处，每日1-2次。 皮癌净:主要药物为红砒3g，指甲1.5g，头发1.5g，大枣(去核)1枚，碱发白面30g。先将红砒研细，与指甲、头发同放于大枣内，用碱发白面包好入木灰火中，煅烧成炭样，研细为末，装瓶备用；或用麻油调成50%膏剂。外用，粉末可直接敷于肿瘤疮面上，或用膏剂涂抹患处，每日或隔日1次。 【中医临床特色】 睾丸癌较为少见， 有关中医药治疗睾丸癌的资料有限,目前还处于个案报道的状况。近年来对睾丸肿瘤进行辨证施治或辨证与辨病联合施治的临床观察有所报道。严泽承等报道以蟾蜍煎汁内服及外搽治疗睾丸胚胎癌术后并纵隔、肺部及腹股沟处转移1例，取得佳效。每天取1只中等大小的蟾蜍，除去五脏后洗净，清水煮烂，取其煎汁分2次于饭后半小时口服，另取其渣外搽体表肿物局部，每日2次。有解毒消肿止痛等功效，适用于睾丸肿瘤术后并发局部或远处转移者；谭厚生以益气活血解毒方：党参、白术、茯苓、苡仁、天花粉、莪术、大青叶、淡竹叶各12g，半枝莲、皂角菌、白花蛇舌草各30g，露蜂房10g，甘草3g，蟑螂4～6个(焙干、碾细、冲服)。将上药煎水约1000ml作茶饮，1～3日1剂，连续服用。用于睾丸恶性肿瘤并腹部转移者。 李琰报道以辨证方药及棉酚内服，同时静脉滴注1％莪术油，治疗精原细胞瘤术后腹腔及右肾转移一例，取得良效。宋道儒根据辨证与辨病相结合的原则，采用先治标后治本的方法，以中药为主配合放疗治疗右侧睾丸精原细胞瘤术后纵隔转移一例，亦获良效。患者为男性，40岁，1981年10月因右侧睾丸肿痛行该睾丸切除术，术后病理“精原细胞瘤”，随后放疗35次。1982年5月X线摄片示：“右精原细胞瘤纵隔转移”。就诊时症见：头面、颈项肿甚，四肢肿胀，按之没指，咳而气急，心慌心悸，舌苔黄微腻，脉数无力，按痰热郁肺、肺失宣降、水气不行施治，用宣肺清热、化痰行水之品，拟麻杏甘石汤加瓜蒌、葶苈、防己、茯苓、桑皮，服2剂，其效不显，改用麻黄连翘赤小豆汤与防己黄芪汤合方加减，连服4剂，收效亦微。后根据辨证与辨病相结合的原则，拟定宣散和营、清热散结、运脾除湿法以治其标，益气健脾、除湿消痰、攻坚散结法以治其本。先予治标处方：麻黄9g，桂枝lOg，白芍、杏仁12g，石膏、防己、黄芪24g，茯苓、白术12g，全瓜蒌15g，夏枯草31g，甘草3g，随证稍事出入，水煎服，每日一剂。连服30余剂，头面、颈项及四肢肿胀全消，余证均有好转；随后运用治本处方：党参15g，白术、茯苓、半夏、青皮12g，陈皮lOg，三棱、莪术、荔枝核15g，橘核12g，夏枯草31g，甘草3g，水煎服，每日一剂。持续服药40余剂，至1982年年底，症状解除，病灶消失，体力恢复，可参加农业及其他体力劳动，未见复发征兆。 其它如：应用三子苓莲汤滋阴补肾，解毒化瘀治疗睾丸精原细胞瘤，组方为女贞子30g，菟丝子30g，枸杞子12g，土茯苓30g，半枝莲30g，生地30g，桑寄生12g，牛膝12g，丹参15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，赤芍9g，桃仁6g，红花6g。水煎服，每日1剂；应用麻桂芪蒌汤，补气调营、散结化痰，治疗睾丸精原细胞瘤，组方为麻黄9g，桂枝10g，白芍12g，杏仁12g，茯苓12g，白术12g，石膏24g，黄芪24g，防己24g，全瓜蒌15g，夏枯草30g，甘草3g。水煎服，每日1剂；应用橘核莪棱汤益气扶正、活血散结，治疗睾丸精原细胞瘤脾虚湿滞痰结者，组方为橘核12g，荔枝核15g，三棱15g，莪术15g，党参15g，白术12g，茯苓12g，法半夏12g，青皮12g，陈皮10g，夏枯草30g，甘草3g。水煎服，每日1剂；应用薜荔茴香汤理气活血、散结消症，治疗睾丸肿瘤，组方为薜荔果30g，小茴香9g，乌药9g，王不留行15g，枳壳lOg。水煎服，每日1剂；应用橘核昆藻汤化痰行瘀、解毒散结，治疗睾丸癌，组方为盐水炒橘核(研)10g，煨莪术10g，煨三棱10g，桃仁10g，盐水炒川楝子10g，赤芍10g，盐水炒吴茱萸10g，延胡索10g，乌药10g，盐水炒枳实10g，海藻15g，昆布15g，紫花地丁30g，蒲公英30g，白花蛇舌草120g，蜂蜜60g，水煎去渣，加蜜熬和，每2日l剂，分6次或8次服；应用生地、半枝莲、土茯苓、女贞子、菟丝子各30g，桑寄生，牛膝、枸杞子各12g，丹参、炒麦芽、谷芽各15g，赤芍9g， 桃仁、红花各6g，水煎服，每日l剂，补肾活血，清热解毒散结等等。
主要参考文献
1．王 强，雷学锋，马 伟.睾丸肿瘤病因学研究进展.山东医药.1999，39（12）：45-46 2．余英豪.睾丸肿瘤的免疫组化诊断与鉴别诊断，中国误诊学杂志.2006，6（3）：543-544 3. 王劭亮, 徐友明, 王玲珑.睾丸生殖细胞肿瘤42例的临床特征分析.临床军医杂志.2004,32(2)：70-71 4．王为服, 常 乐, Suks Minhas 等. 2005年第100届美国泌尿科学会年会纪要.中华男科学杂志.2007,13(3)：277-278 5．牛海涛，李 涛，王一等.2005年欧洲泌尿外科会议睾丸肿瘤诊断治疗指南.中华肿瘤杂志.2006,28(8)：637-639 6.周岱翰.临床中医肿瘤学.北京.人民卫生出版社.2003 7.Liu S，Wen SW, Mao Y,et al1.Birth cohort effects underlying theincreasing testicular cancer incidence in Canada1 Can J Public Health,1999，90：176 8. Zheng T , Holford TR , Ma Z, et al1. Continuing increase in incidence of germ-cell testis cancer in young adults ：experience from Connecti-cut , USA , 1935 - 19921 Int J Cancer.1996，65：723 9.明·陈实功.外科正宗.上海：上海科学技术出版社.1989 10．Charac BS，Gupta R，Mandrekar P，et al.Testicular dysfunction after cyclophosphamide-vincristine-procarbazine-prednisolone chemotherapy for advanced Hodgkin’s disease.Cancer,1990，65：1903-1906 11．Stanley A , Zona AH , Akbarsha MA. Vincristine can cause apoptotic death of male germinal cells. Biomed Lett.1995，51(203)：161-168 12．李 琰.棉酚、莪术油等治疗精原细胞瘤1例报告.山东中医学院学报.1980，（1）：32～33 13. 严泽承，王群红.蟾蜍煎汁治疗术后转移性睾丸胚胎癌1例.中医杂志.1984，（6）：51 14.谭厚生.中西医结合治疗平滑肌肉瘤和乏特氏壶腹周围癌各1例.中西医结合杂志.1987，（5）：320 15．宋道儒.精原细胞瘤治验一则.成都中医学院学报.1985，（2）：33 16. 李忠.临床中医肿瘤学.沈阳.辽宁科学技术出版社.2002 |
|
|
