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作者：蒋雄京 编辑：Zoe 来源：医学界心血管频道
肾动脉血运重建理论上是治疗RVD的根本方法，主要目标是改善高血压,保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应,包括充血性心力衰竭(CHF)、反复的急性肺水肿及心绞痛,甚至有可能免于透析的需要。次要目的包括:减少降压药,慢性心衰患者或心肌病患者可更安全使用血管紧张素转换酶抑制剂。 由于经皮介入治疗技术的巨大进展, 近年来, RVD患者中接受经皮介入治疗的数量迅速增加,已基本取代了外科治疗，但现有的几个随机临床研究对其有效性和安全性提出质疑。本文将作系统评述目前临床上关注的经皮介入治疗RVD一些焦点问题和达成的专家共识。 纤维肌性结构不良(FMD)及大动脉炎所致的肾动脉狭窄
二十世纪八十年代以前，开放直视血运重建治疗FMD及大动脉炎所致严重肾动脉狭窄是外科医师的专利,随后外科治疗该病的作用逐渐下降,因为PTA同样很有效。对位于肾动脉主干或主要分枝的局限病变,多数研究报告PTA技术成功率超过90%,早期临床成功率（6个月随访血压正常或显著降低）达85%~90%,远期临床获益80%~90%，因此FMD及大动脉炎患者行PTA的指征相对宽松。 患者，尤其年轻患者，血压如果持续升高甚至轻度升高,依赖降压药,则应该接受治疗,以免高血压的长期不良影响。如病因系大动脉炎所致，炎症活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后3～6个月方可考虑行PTA。一般不提倡FMD及大动脉炎患者使用血管内支架，有二个原因： 1. 单纯PTA治疗FMD及大动脉炎的临床结果较好,优于动脉粥样硬化性病变； 2. 这类病变放置支架的生物学效果及远期结果并清楚。不过,已有对单纯PTA不够满意的FMD及大动脉炎病变选择性放置支架，取得更好临床结果的经验性报告。 粥样硬化性肾血管病
由于目前对粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）的治疗尚无公认的最优策略, 因此在临床上应特别注意掌握介入治疗的指征和并发症的防范，做好介入治疗的每个环节。
1、适应证：
在作经皮肾动脉介入重建血运之前，最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。目前尚无统一意见在肾动脉狭窄到何种程度进行血运重建是强制指证，如果直径狭窄≥70%，跨狭窄收缩压差>20 mmHg，系严重狭窄，一般认为有血运重建指证，其中双侧或单功能肾肾动脉狭窄达到这种程度系强力指证。 如果直径狭窄50%~70%，即所谓的临界狭窄，需要作进一步严格的功能评估，例如测量跨狭窄的压差、患肾血流储备分数、分肾血流量和肾小球滤过率等，结果阳性提示狭窄有功能意义；如果直径狭窄≤50%，一般认为没有血运重建指证。总之要有功能意义的狭窄才适合作血运重建，但仅有功能意义的狭窄还不够，需要伴有明确的临床情况，目前已基本认可的临床标准包括： ① 高血压III级； ② 挽救肾功能－突发/进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释；患侧肾萎缩；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂后肾功能恶化； ③ 伴随的心脏问题－不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。
2、禁忌证：
如果患者的肾动脉狭窄虽然有经皮介入重建血运的适应证，但有以下情况时，患者一般难从血管介入治疗中获益，考虑为禁忌证。
1)患侧肾脏已明显萎缩，长径<7.0cm和/或肾内段动脉阻力指数>0.8; 2)严重的慢性缺血性肾病,血清肌酐?265?mol/L(3.0mg/dl)或患侧肾小球滤过率<10ml/min，接近需要长期透析, 这类病人需要肾内科专家会诊,如必要时有即刻透析条件方可考虑行介入手术。
3)患者已有明确的对比剂严重过敏或胆固醇栓塞病史；
4)伴随的严重疾病预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗；
5)病变肾动脉的解剖不适合经皮介入治疗；
6)病变肾动脉的解剖虽然适合经皮介入治疗，但支架置入后可能严重影响其他重要的后续治疗。
3、肾动脉介入治疗方法的选择
经皮肾动脉成形术（PTRA)和支架置入术（PTRAS)是目前最常用的肾动脉血运重建方法。随机临床试验和荟粹分析显示，ARAS要获得满意的血运重建和减少再狭窄率应常规使用支架，但仍保留PTRA用于不适合支架的病变。 目前我国专家达成的共识： 1）肾动脉开口部病变, PTRA效果不理想,直接行血管内支架； 2）对于参考管腔直径≥5.0mm的病变选用金属裸支架；对于管腔直径<5.0mm者可考虑选用药物洗脱支架，可能有助于降低术后再狭窄的发生率； 3)对于病变部位粥样硬化斑块负荷大而且肾动脉解剖条件适合的肾功能不全的高危患者可考虑采用远端栓塞防护装置,可能有助于防止肾动脉栓塞。
4、肾动脉介入治疗常规用药
1)预防对比剂肾病
对比剂诱发的肾病是介入手术后肾功能损害加重的常见原因，在肾功能正常者发生率只有0%～5%，而在已有肾功能不全的高危患者中发生率可高达12%~27%，虽然多数患者在2周内肾功能能恢复，但少数患者可能发生永久性肾功能损害，因此，预防这种肾病的发生至关重要。 造影前应认真检测肾功能，充分了解患者有无危险因素。目前认为主要危险因素有肾功能不全、糖尿病肾病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、应用大剂量对比剂等，而高血压、高龄、蛋白尿被视为次要危险因素，其中原有肾功能不全合并糖尿病是最主要的危险因素。 对有危险因素的患者，应严格掌握使用对比剂的适应证，并在造影前积极纠正诱因。目前比较公认的能预防对比剂肾病发生的措施是水化治疗和应用低渗或等渗非离子型对比剂，并尽量减少对比剂的用量，其他药物(如N-乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠、非诺多泮、前列腺素E1等)或血液净化方法的有效性仍需要更大规模的随机对照试验来验证。
2)抗血小板治疗及抗凝治疗治疗
抗血小板治疗及抗凝治疗对经皮肾动脉介入的影响目前尚无对照研究或可比较的资料，主要来自经皮冠状动脉介入的经验，临床上常规服用阿司匹林100mg Qd和氯吡格雷75mg Qd, 术前2-3天开始, 术后维持1~3个月,术中经动脉用普通肝素50~75mg。接受肾动脉介入术的患者是否获益于抗血小板治疗及抗凝治疗尚无定论，故需要进一步开展随机临床试验客观判断这些药物用于肾动脉介入是否有益。
3)抗高血压药物的调整
肾动脉血运重建成功后要停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整降压药物,达标血压<140/90mmHg。因肾动脉狭窄已解除，对于有ARB或ACEI类药物适应证的患者可以放心使用。
5、肾动脉介入主要并发症及防治措施
肾动脉介入除了导管介入的一般风险外,本身具有一定的肾脏危险,操作相关的严重并发症有：①肾动脉栓塞；②肾动脉破裂；③肾动脉穿孔；④肾动脉夹层。 在肾动脉介入病例流量大且有经验的医学中心,与肾动脉PTA/支架相关的总的并发症发生率<10%,严重并发症发生率<3% 。肾动脉血运重建成功后肾功能损害加重的主要原因有：对比剂诱发的肾毒性、操作过程中发生的胆固醇栓塞及血容量不足等因素，这些潜在的并发症,尤其对于已存在肾功能不全的患者明显有害,常常是临床医师作出肾动脉血运重建决定的主要顾虑,也是介入术者面临的重大挑战。因此，在严格把握肾动脉介入的适应征后，防范介入对肾脏的直接损害，提高手术成功率，是保证肾动脉支架术疗效的核心。通过严格规范肾动脉介入术者的准入制度，提高团队的围手术期治疗经验，有可能克服这些不利因素，进一步提高经皮介入的疗效。
6、肾动脉介入术后再狭窄的问题
肾动脉介入术后再狭窄是影响介入疗效的重要问题, 肾动脉介入术后再狭窄判定标准： 1)术后血压显著下降，但逐步回升，舒张压上升＞15mmHg, 或至术前水平。2)肾动脉彩色多普勒或CT血管造影提示介入部位管腔直径狭窄大于50%。3)肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭窄程度大于50%。达到1和2标准可临床判定，达到1和3标准可确诊。
两个综合分析表明，肾动脉支架后1年平均再狭窄率为16%和17%，在一些有经验的中心，再狭窄率低于15%。支架术后再狭窄主要与植入部位所能获得最大直径及晚期管腔丢失有关，支架后最小腔径越大，则再狭窄可能性越小，短支架的再狭窄率明显低于长支架 。 支架的结构与材质对再狭窄率也可能有一定影响。药物涂层肾动脉支架目前的研究未能证明有助于预防再狭窄 。对于支架内再狭窄的优化治疗，目前尚无统一的意见，临床上多采用再次球囊成形或再植入支架处理，也有报道用切割球囊或放射治疗，但未见明显益处。
7. 肾动脉介入对血压和肾功能的影响
需要注意的是多数ARVD患者（尤其是老年患者）往往长期有原发性高血压合并动脉粥样硬化, 随后逐步发展为肾动脉狭窄，因此肾动脉血运重建虽然纠正了肾动脉狭窄，消除了肾血管性高血压，但治愈高血压少见。 多数文献结果表明，血运重建成功后血压易于控制, 所需降压药明显减少, 但治愈率一般<15%，部分患者甚至无效。这可能是长期高血压已经导致了肾实质损害或狭窄没有功能意义。如果介入的入选标准定在肾动脉直径狭窄?50%，可能包括部分没有血流动力学意义的狭窄(50%~70%)，肾动脉支架术不但无效，而且要承担介入治疗本身的风险。 目前已认识到，以控制高血压为目的的肾动脉支架术，入选患者要满足二个关键点：1. 肾动脉狭窄?70%，且能证明狭窄与高血压存在因果关系；2. 顽固性高血压或不用降压药高血压达III级水平。
已发表的许多文献表明，对于ARVD人群，如以肾功能变化作为主要终点事件进行药物治疗或血运重建的随机临床研究，其结果往往是中性的。ARVD患者有多种原因可引起肾功能损害加重，如：长期高血压、患肾低灌注、胆固醇栓塞、糖尿病、造影剂肾毒性等。 因此，期望通过肾动脉血运重建来彻底改善肾功能是不现实的。已有一些研究表明：严重肾动脉狭窄，尤其双侧或单功能肾的肾动脉严重狭窄所致的缺血性肾病患者，如果肾功能进行性恶化，则肾动脉血运重建可能获益最大；而肾功能正常或稳定的患者血运重建后的肾功能是否获益不确定。因为除了血运重建改善缺血的益处外,肾动脉介入本身有具有一定的肾脏损害危险，主要是对比剂肾毒性及操作过程中发生胆固醇栓塞，因此有些病例虽然血运重建成功，但肾功能无改善甚至恶化，这种并发症虽不多见，但不像肾动脉狭窄的自发进展,它在血运重建术后立即发生。 因此，我们可以推测，以改善肾功能不全为目的的肾动脉支架术，需要满足二个关键点：1.病例入选要严格，即双侧或单功能肾的肾动脉严重狭窄（70%）所致的缺血性肾病，残余足够多的有功能的肾小球。2. 从事肾动脉介入的治疗团队富有经验，能有效防范介入对肾脏直接损害。 结语
严格把握肾动脉介入的适应征，防范介入对肾脏的直接损害，提高手术成功率，是保证肾动脉支架术疗效的核心。通过严格规范肾动脉介入术者的准入制度，提高团队的围手术期治疗经验，有可能明显降低肾动脉介入的并发症，进一步提高疗效。 需要的强调是，RVD首先要明确病因，对于非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，PTA是首选，肾动脉支架是补救手段；而对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，肾动脉支架术成功并不意味着动脉粥样硬化进程的终止，积极控制危险因素，如降脂治疗、降糖治疗、降压治疗及阿斯匹林等对防止全身动脉粥样硬化发展有深远的影响，对预防心血管并发症有重大意义，应予高度重视。 专家简介 中国医学科学院阜外心血管病医院 蒋雄京 教授 研究生导师 现任中国医学科学院阜外心血管病医院心内科主任医师，高血压与外周血管病诊治中心常务副主任,七病区主任。兼任亚太介入心脏学会外周血管病组常委、中华高血压杂志常务编委、中国高血压联盟常务理事等。主持的在研课题七项、中国澳大利亚合作研究二项，国家自然科学基金课题一项，北京市创新课题一项,参加国家科技攻关课题三项、北京市重点攻关课题二项、院所课题二项。拥有专利6项。已发表SCI论文31篇，中文核心期刊170余篇。 |
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